【核心摘要】 2026年2月2日，国家医保局正式由“抽查”转向“全覆盖”监管。这不仅是医保基金的保卫战，更是医院管理体系的生存战。对于医院管理者而言，如果还停留在“应付检查”的战术层面，而忽视“绩效-流程-数据”的战略重构，恐将在2026年面临严峻的“合规熔断”。

引言：从“猫鼠游戏”到“降维打击”

2026年2月2日，随着《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》正式发布，“全覆盖”一词震动了整个医疗圈。

与往年不同，今年的飞检不再是概率问题。所有省份、所有险种（含生育、长护）、所有机构类型均被纳入射程。更关键的是，监管手段已完成从“人海战术”到“数字围猎”的进化。

在霍尔斯智库（Halls）看来，2026年的飞检，本质上是一场针对医院内部管理逻辑、数据治理能力与临床路径规范性的“穿透式审计”。

一、 警惕：AI视角下的“数据裸奔”

很多院长认为：“只要医生主观不违规，我就不怕查。” 大错特错。

2026年飞检的核心武器是**“大数据模型筛查”**。在检查组进驻医院前，AI已经通过抓取您的HIS数据、医保结算清单与病案首页，完成了“非现场画像”。

霍尔斯提醒您，以下管理漏洞在AI眼中是“透明”的：

• 逻辑互斥： 有收费无医嘱、有医嘱无报告、性别/年龄与诊疗项目冲突。
• 耗材黑洞（重点：骨科/眼科）： 手术记录中的耗材数量与计费数量不符，高值耗材进销存无法追溯。
• 过度诊疗（重点：康复/检查）： 某项理疗项目的频次超出人体生理极限，或大规模开展无指征检查。

【霍尔斯洞察】： 如果是“数据质量差”导致的被动违规，比主观骗保更令人痛心。这暴露了医院信息化建设与临床业务的脱节。

二、 根源：绩效方案——是激励还是“诱饵”？

飞检中发现的“分解收费”、“串换项目”等问题，真的是医生个人的道德瑕疵吗？ 霍尔斯智库在复盘了上百家医院的违规案例后发现：90%的违规行为，源于医院内部错误的绩效导向。

如果您的绩效方案依然沿用传统的**“收支结余提成”或简单的“RBRVS项目累加”**，且缺乏合规系数的校正，那么您实际上是在“鼓励”科室主任去踩红线。

2026年，医院必须回答一个问题： 如何在保证医护人员阳光收入的同时，切断“多做项目多赚钱”的利益链条？

【霍尔斯建议】： 绩效改革迫在眉睫。必须引入DRG/DIP盈亏分析、CMI值、四级手术占比以及医保合规指数作为核心KPI，将薪酬激励从“数量驱动”转向“价值驱动”。

三、 破局：高风险科室的“精益化生存”指南

此次通知明确点名：骨科、血透、肿瘤、检查检验、康复理疗为年度重点。针对这些领域，单纯的行政命令已失效，必须进行流程再造。

1. 骨科 & 眼科：管好“进销存”

• 痛点： 耗材特别是高值耗材的“跑冒滴漏”。
• 霍尔斯对策： 建立“一物一码”的全流程追溯体系，将SPD（供应链管理）与临床路径深度绑定，实现耗材使用与计费的自动化核销，消灭人工录入误差。

2. 血透 & 肿瘤：管好“临床路径”

• 痛点： 诱导透析、套餐式检查、超适应症用药。
• 霍尔斯对策： 入径管理不仅是医疗质量要求，更是医保支付底线。医院需建立事前审方系统，对偏离路径的诊疗行为进行实时拦截。

3. 康复 & 理疗：管好“真实性”

• 痛点： 虚假治疗、时长注水。
• 霍尔斯对策： 引入物联网技术监控治疗设备运行状态，确保收费时长与设备实际运行时长逻辑吻合。

四、 霍尔斯解决方案：构建医院的“合规免疫系统”

面对2026年“全覆盖”与“大数据”的双重夹击，医院管理者不仅要“治标”（应对检查），更要“治本”（管理升级）。

霍尔斯智库（Horus）为您提供全维度的管理咨询支持：

• 第一步：全景式模拟飞检（诊断）

运用官方同源的筛查逻辑，对医院近1-2年的医保数据进行全量扫描，提前发现高风险数据特征，输出《风险底数清单》。

• 第二步：合规型绩效重构（机制）

协助医院设计符合DRG/DIP支付改革趋势的薪酬绩效体系，植入“合规熔断机制”，从源头消除违规动力。

• 第三步：重点专科精益运营（落地）

深入骨科、肿瘤等高危科室，梳理临床业务流程，修补管理漏洞，建立科室级的内部控制手册。

【结语】

2026年的医保监管，是一次对医院管理能力的“大考”。 与其在检查组进驻时惊慌失措，不如现在就开始行动，将合规风险转化为管理红利。

霍尔斯智库，愿做您合规路上的“避雷针”与“导航仪”。