年底将至，医保监管依然高压不松懈。近期，又有三家医疗机构因违规问题被查处，这些案例再次警示全国各级医院：医保基金是群众的“救命钱”，绝不能违规使用。以下是具体案例：
案例一：通山七彩梦康复医疗中心
该医疗中心被查出存在过度诊疗和重复收费等问题，违规金额高达 6628元。通山县医保局责令整改，追回违规基金并处以 1.75倍罚款。目前，违规基金和罚款均已上缴。
案例二：东安神农中医康复医院
从2023年1月至2024年8月，该院违规将医保不予支付的 复方氨基酸（18AA）费用 进行结算，涉及金额 7620元，造成医保基金损失 5128.26元。医保部门责令整改，追回基金并对负责人进行约谈及处罚。
案例三：崇信县怡养精神康复医院
该院存在串换诊疗项目收费、重复收费及过度诊疗等问题，违规使用医保基金 29396元。崇信县医保局责令其自查整改，追回违规基金，并将部分问题移交卫健局处理。目前，整改通知已下达，相关人员被约谈。
上述案例反映出部分医疗机构对医保政策的落实不到位，个别机构甚至对自查自纠敷衍了事。今年4月启动的医保飞行检查中，国家医保局明确梳理出六大领域67条违法违规问题清单，尤其在康复类项目中，对不符合医保支付条件的违规结算行为采取零容忍态度。
巡查背景：全国大型医院巡查拉开序幕
为进一步提升医院管理水平，保障患者权益，国家卫健委于2023年12月发布《大型医院巡查工作方案（2023—2026年度）》，计划到2026年覆盖全国各地二级及以上公立医院，重点巡查以下内容：
一、公立医院党建
- 党委领导作用：是否落实党委领导下的院长负责制，将党的领导贯穿医院治理全流程。
- 干部队伍建设：是否注重政治建设，落实党管干部原则，选拔任用德才兼备的人才。
- 基层党组织建设：是否覆盖全院科室，强化党支部作用，推动党建与业务工作融合。
- 医德医风建设：是否实行医德“一票否决”制，将医德表现与职称评定、岗位聘用挂钩。
二、行业作风建设
- 警示教育：是否开展法律法规培训和廉洁从业教育，严格规范医疗行为。
- 风险防控：是否通过信息化手段强化对关键环节的监管，避免廉洁风险。
- 廉洁行动计划：是否落实“九项准则”，严查过度诊疗、欺诈骗保等行为。
三、运行管理
- 高质量发展：是否落实现代医院管理制度，推动学科建设、信息化建设和运营管理优化。
- 医疗质量管理：是否推进合理用药、合理检查和合理治疗，完善医疗质量安全体系。
- 财务运行管理：是否执行全面预算管理，合理控制成本，避免违规设立“小金库”。
2025年巡查计划划重点
根据《大型医院巡查工作方案》，明年的巡查将重点检查以下几个方面：
- 党建落实：加强党对医院的全面领导，确保党委在重大问题上发挥核心作用。
- 廉洁从业：深化医药领域腐败整治，严格执行廉洁从业“九项准则”。
- 医保规范：强化医保基金监管，建立常态化自查自纠机制，重点防控高值耗材、药品采购等关键领域。
- 风险防控：加强经济运行风险管理，确保内部控制机制健全，严禁违规举债。
巡查方式和要求
- 全面自查：医院需对照巡查任务开展全面梳理，查找不足并制定整改措施。
- 实地巡查：巡查组通过听取汇报、查阅资料、调查访谈等形式，深入挖掘医院存在的系统性问题。
- 监督整改：整改情况需公示接受监督，确保问题整改落实到位。
医保基金是全民健康的重要保障，全国大型医院巡查工作是推动公立医院高质量发展的重要举措。各级医疗机构应高度重视，切实履行责任，以更高的标准规范管理、优化服务，共同守护患者的生命线。
