国家医保局如何完善民营和小医院监管？

7月29日上午，国家医保局通报了辽宁省两家医院涉嫌欺诈骗保的情况。这是在7月23日通报河南省两家医院骗保后一周内，国家医保局再次曝光2024年飞行检查中发现的医院骗保行为。

根据国家医保局官微发布的通报，今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化了大数据监管模型的应用，通过大数据模型提前筛查出可疑问题线索。在5月辽宁省飞检启动会上，直接指定了辽宁省沈阳林济中医院和辽宁省金城原种场职工医院作为被检机构。经查，这两家医院涉嫌欺诈骗保。

 

飞行检查结果：

1. 沈阳林济中医院：

民营医疗机构。

发现问题：违反诊疗规范、过度医疗、超标准收费等，涉及医药费用166.2万元；伪造病历文书、伪造CT检查报告、虚构医药服务项目等。

曝光问题：拍“空片”影像、影像报告与拍摄部位不符。

2. 辽宁省金城原种场职工医院：

公立医疗机构。

发现问题：过度诊疗、药品耗材管理混乱；伪造CT检查报告、虚构CT检查项目、虚构检验项目等。

民营、小型医院骗保“重灾区”

根据工商信息，沈阳林济中医院为民营医疗机构，而辽宁省金城原种场职工医院为事业单位。一位曾多次参与国家飞行检查的人士表示，民营小型医疗机构因其营利性、投资水平低、医务人员缺乏、设备不足等因素，容易诱发欺诈骗保行为。

 

23日通报的河南两家医院同样是民营小型医疗机构，涉及虚假住院、伪造检查报告、虚构医保服务等问题，民营小型医院骗保的原因主要有三：故意为之、管理不规范、信息化水平不足和生存压力大。

大数据监管将医保监管关口前移

今年的飞行检查工作中，国家医保局通过大数据模型筛查出可疑问题线索，在飞检启动现场直接指定了被检机构。中国政法大学商学院副教授高秋明表示，大数据分析能够将医保监管从事后监管转向事前拦截，提高监管效率。

国家医保局自2022年起，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，开发了多种大数据模型，并在2023年全国范围内开展反欺诈大数据应用监管试点工作。大数据技术为医保监管赋能，解决了监管面广、工作量大、监管人手不足等问题。

 

民营、小型医院监管挑战

民营、小型医院的监管难度不大，但要找到有效的监管方式却不易。地方医保部门是否“敢管”或“能管”也是问题。国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理，并将紧盯后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位。目前，沈阳市、锦州市医保部门已暂停相关医院医保支付，并展开后续检查，同时将问题线索移交公安机关处理。

国家医保局将继续关注各地后续处理情况，及时汇总飞检发现问题和处理结果，对处理不力的事项进行督办，并对处理不力的地方医保部门进行约谈。

持续关注与监管

国家医保局将密切关注各地后续处理情况，及时汇总飞检发现的问题和处理结果。对于处理不力的事项，国家医保局将进行督办，并对处理不力的地方医保部门进行约谈，确保每一个欺诈骗保案件都得到严肃处理，违法犯罪分子受到应有的惩罚。

 

加强民营和小型医院的监管

民营和小型医院由于其营利性、投资水平低、医疗设备不足、医务人员缺乏等原因，成为欺诈骗保的“重灾区”。为了有效监管这些医院，需要采取多方面的措施：

1. 提升信息化水平：提高民营和小型医院的信息化水平，规范管理，减少人为操作的漏洞。
2. 加强培训和教育：对医院管理人员和医务人员进行专业培训，提高他们的职业道德和法律意识，减少因无知或管理不规范导致的骗保行为。
3. 严格准入和退出机制：制定严格的准入标准，对不符合标准的医院进行整改或取缔。同时，建立严格的退出机制，对存在严重违规行为的医院，依法依规进行处罚。
4. 加强社会监督：鼓励社会公众和媒体对医疗机构进行监督，及时举报欺诈骗保行为，形成社会监督的良好氛围。

利用大数据技术

大数据技术在医保监管中的应用，将监管关口前移，从事后监管转向事前拦截。通过大数据模型筛查可疑问题线索，能够更早发现问题，提高监管效率：

1. 构建完善的大数据模型：持续完善和优化大数据模型，提高筛查的精准度，减少误报和漏报。
2. 扩大应用范围：将大数据技术应用于更多的医疗机构和地区，提高覆盖面，增强监管效果。
3. 实时监控和预警：建立实时监控和预警系统，及时发现和处理疑似欺诈骗保行为，防患于未然。

 

建立长效机制

为了防止欺诈骗保行为的发生，需要建立长效机制，确保医保基金安全和高效使用：

1. 制度建设：制定和完善相关法律法规，明确各方责任和处罚措施，形成有法可依、有法必依的局面。
2. 监管体系建设：构建科学、全面的监管体系，形成国家、省、市、县四级联动的监管网络，确保监管无死角。
3. 绩效考核：对各级医保部门和医疗机构进行绩效考核，将监管成效与考核结果挂钩，激励各方加强监管。

结语

霍尔斯医疗管理专家表示，国家医保局通报的辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保的事件，凸显了民营和小型医院在医保监管中的挑战。通过强化大数据技术的应用，提升信息化水平，加强培训教育，严格准入和退出机制，以及建立长效机制，可以有效遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全和高效使用。同时，社会各界应积极参与监督，共同维护医保制度的公平和正义。