国家医保局发文，加强医保基金智能审核和监管力度

 

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。国家医保局于13日发布了关于进一步深化医疗保障基金智能审核和监控工作的通知，明确了实施大数据实时动态智能监控的计划，旨在实现医保基金支付的智能审核全面覆盖，建立起事前、事中、事后全方位监管的基金安全防控机制。

通知明确，要在2023年底之前，在所有统筹地区推出智能监管子系统，并确保智能审核和监控数据准确上传至国家医保信息平台，全面开展智能审核经办工作，初步实现全国范围内的智能监控一体化。到2025年底，我们的目标是基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，包括经办日常审核、现场核查、大数据分析以及全场景智能监控等多种方式，以形成常态化的监管体系。

通知要求，医保基金的智能审核和监控工作必须与协议管理工作结合起来，采取有效措施，鼓励定点医药机构积极与智能监管子系统对接，并将对接情况与定点医药机构的年度考核挂钩。同时，我们将探索对那些积极参与智能监管系统应用并主动进行自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策优惠。

国家医保局的相关负责人介绍说，总体来看，医疗机构可以通过智能监控系统，自动提醒和拦截医务人员明显的违规行为，对可疑的违规行为进行实时提醒。目前，越来越多的定点医院主动利用智能监控系统进行自查自纠，以减少违规行为的发生。

该负责人继续介绍，智能化监管手段的强化不会对参保人的正常就医行为产生影响。对于明确的违法违规行为，我们将加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题进行自动拦截；对于涉及医疗合理性的问题，在系统检测到疑点问题后，将及时反馈给定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构的申诉意见，并经过必要的复审、合议和终审程序后确定是否支付。