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多方压力来袭,医保将何去何从?

来源:未知 编辑:adminho 点击量: 时间:2018-11-02

 

众所周知,医改的核心内容是:解决看病难,看病贵的问题。而现在正是医改推进的攻坚阶段,在“医院”、“医药”、“医改”三医中,医保承受了多方带来的压力:异地就诊率快速上升、住院率上升、医保支付改革导致医院降低药价、医药分开导致必须加大医疗控费等等。

 

医保是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医保的责任范围很广,医疗费用则一般主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、护理、医院设备等的费用。

 

随着医改的不断推进,医保承受的压力越来越明显。

 

 

 

首先,住院率和异地就诊率快速上升,使得医保收不抵支。

 

住院率的上升是因为职工使用基本医保服务的频次不断增加。其中,住院人次中超半数以上的人都选择三级医院,而参保者的住院费结构上,更多的费用都体现在检查治疗费上,药费反而呈下降趋势。

 

霍尔斯根据调查数据得知,异地就诊的费用比例普遍高出本地费用,且异地就诊量增速较大。由于异地人员选定本市医疗机构和医保关系在本市人员的异地居住就医登记的流程都相对完备和便捷,也保障了流动人口的医保权益,但是异地就诊直接结算也存在基本医疗保险基金超支的风险。由于流动人口一般占有本地就医人口相当大的比例,因为人们往往会向比户籍地社会条件更好的地区。那随之带来的就是,他们流入城市的医疗服务的消费水平也会更高,其参保地的医保基金就会支出更多的补偿费用,必然会增加医保基金超支的风险。

 

霍尔斯通过某个地域的政策为例,关于异地就医直接结算的相关政策明确规定,在规定期限内未收到外省市拨付的预付金或预付金紧急调增基金,市社会保险基金管理中心可向人社部经办机构提出暂停该省市异地就医直接结算的申请。如果因医保基金的不足,导致异地就医直接结算工作的暂停,则同样会使参保人的利益受到损失。

 

 

其次,医保支付改革令的发布,医院承担着降低药价的压力。

 

由于医保控费力度趋严,导致医保基金日益吃紧,在去年,国家便发布了医保支付改革令,其中医保支付标准的发布更是令医保背负了众多“骂名”。

 

“医保支付标准”是指三大基本医保的参保人员在使用医保目录内药品时,医保基金支付药品费用的基准。医保基金根据药品的支付标准及医保支付规定,向基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(合称“定点机构”)支付药品费用。比如福建省的医保支付改革方案:提出了最高限价和医保支付价格两个方案。最高限价超出的部分今后将由医院承担,而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。

 

霍尔斯认为,“最高限价”的提出有三个好处:第一,医保方将间接导致医院药品采购及药品的招标定价;第二,调动医院的积极性,通过医院来进行药品价格的二次议价,从而将药品价格进一步往下降;第三,医保部门和医院会更多地参与到药价制定的过程中。

 

 

最后,医药分开使得控费成当务之急,医保承受压力愈加明显。

 

在部分地域,医药分开试点逐渐向基层扩展,而医药分开直接导致诊疗费用的上升和药品费用的下降,整体医疗费用的控制将得到增强。但是,只要医药分家还未进行彻底,医保和商保在对控费上还没有占据主动权之前,医保将为此承受较大的压力。这对于入不敷出的医保基金来说,无疑是雪上加霜。国家提出医药分家的原因是:许多医院都存在以药养医现象,为了减少医改阻力,提升医院诊疗费用。为了促进医药分家,加大财政对医保基金的补贴,依靠医保的自身控费的都不能起到很好的效果。

 

霍尔斯认为以下三个方法对于促进医药分开和减少医保压力都会带来良好的效果。

 

01

加强基层医疗建设的发展,医药分开从基层做起。

由于基层医院从药品中利远不如大医院,如果能在诊疗费用上有一部分补偿并在财政上给予扶持,直接将药房从基层剥离出来的难度相对较小。当基层彻底实现医药分开后,药店将在价格上给出较大的折扣,这能直接降低药品费用。基层医院实现了彻底的医药分开降低药价,不仅可以缓解大医院患者拥挤的现象以及有效增加基层医院的诊疗费,也能在总量上降低药品支出在医疗费用中的占比。同时,要加紧为基层建立诊疗的标准和服务的规范,并加大对基层医生的培训。只有在技术能力和服务上有了较大提高,才能留住病患。

 

02

改变畸形的医联体模式

新医改后,大医院大张旗鼓推进医联体,但事实上,现在的医联体并未达到分级诊疗的效果,反而进一步强化了大医院而非小医院和基层医疗,这完全违背了医联体的初衷。霍尔斯认为医联体更多的应该是同一层级的医院的联合,而非大医院与小医院的联合。大医院只需要和小医院形成双向转诊的合作机制即可,无需形成医联体。改变现有的畸形医联体现状,才能真正强化基层医疗的能力,进一步预防和控制疾病的发生,降低整体的医疗费用。

 

03

医保控费的软件投入和微观管理

从预估值上看,医保支付价推出确实能真正的降低医疗费用并控制医院,但这一系列措施推出的前提是有准确的数据支持。对医保监管的软件要求非常严格,但是软件只是监管的前提,有了数据还必须有专业的保单处理公司来提供服务。真要使用医保支付价来控费就必须真正转换医疗的储蓄型保险的性质,真正回归为保险的本质,这将是一个政策博弈的长期过程。

 

 

 

霍尔斯认为只有从多方面的不断改革和落实到位,不断尝试新的方法,才能推进、深化医疗改革。一切以民为本,各部门都应该齐心协力,努力解决“看病难,看病贵”的民生问题,也能更大幅度的推进医疗行业的发展。

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