ppp模式下，公立医院核心医疗应当如何运作？
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时间：2020-10-23
医院ppp项目已经开始成为热点投资领域。目前市场上参与医院PPP项目的社会资本方多为“工程建设+后勤服务”联合体，鲜有参与核心医疗服务的项目。霍尔斯医疗将根据以下文件通过梳理公立医院PPP入库项目合作内容、探讨核心医疗是否适合采用ppp模式及进一步分析核心边界条件设计。
一、医院PPP运作的政策依据
1.《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13号）：鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。
2.《国家发展和改革委员会等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》（发改投资[2014]2091号）：健康与养老服务项目优先考虑社会资本。在公立资源丰富的地区，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。
3.《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）：积极推进公立医院资源丰富地区符合条件的医疗事业单位改制，为社会资本进入创造条件，鼓励社会资本参与公立机构改革。鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径，采取特许经营、公建民营、民办公助等方式，鼓励社会资本参与医疗设施建设。各级政府逐步扩大医疗等政府购买服务范围，各类经营主体平等参与。将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围。
4.《国家发展和改革委员会关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资[2014]2724号）PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。医疗、旅游……等公共服务项目可推行PPP模式。
5.《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号）明确对符合条件的医养结合机构，按规定落实好相关支持政策，拓宽市场化融资渠道，探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。
6.2016年3月通过的十三五规划纲要明确了在医疗领域采用PPP模式不仅可以增加医疗服务和产品的供给数量和质量,还可以能够有效调节医疗的供给需求与供给数量及质量不匹配的矛盾。
7.2017年8月国家卫生计生委印发了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）,该通知规定了进一步激发社会资本参与医疗领域投资的十项举措，旨在降低该领域的准入门槛，取消社会资本参与医疗领域投资产生的不必要的审批和限制。
8.《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。
从上述政策条文可以看出，国家肯定了以PPP模式引入社会资本参与公立医院建设运营，以解决政府投入不足的问题，提高公立医院经营管理效率，为公立医院PPP运作提供了政策基础，但目前具体操作细则方面相对缺乏。
二、医院入库项目运营内容分析
根据财政部项目管理库信息披露，目前已入库的医院PPP项目按照运营内容主要分为以下三类：
后勤服务类
实施机构在招标时更看重社会资本设计、施工资质，有些项目甚至直接在PPP合同中约定后勤服务由项目公司进行分包。
辅助性医疗服务类
社会资本参与公立医院建设，除后勤服务外还负责医院供应链管理，或者捆绑营利性医疗项目以获取合理的投资回报。
核心医疗服务类
项目公司一般通过医院支付的资产租赁费和管理服务费实现投资回报。
入库项目中，绝大部分属于“工程建设+后勤服务”类型，也有少部分是参与辅助性医疗服务的。而根据笔者的初步统计，已入库项目中，仅有云南省玉溪市儿童医院建设项目、云南省红河州弥勒市中医医院迁建项目、云南省红河州泸西县中医医院迁建及扩建PPP项目、河北省唐山市曹妃甸区工人医院、福建省三明市宁化县医院新建项目的运营内容包含核心医疗服务。其中前三个项目中的社会资本具备医院管理资质（玉溪为中信医疗、红河州两所中医院为云南雄汇医疗参与），能够直接提供核心医疗服务；后两个项目则是公立医院作为政府方出资代表或者在项目建成后由项目公司引进合作医院提供核心医疗服务。
三、对公立医院PPP模式的认识误区
由于公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，因此社会资本通过PPP模式参与公立医院核心医疗服务供给，难免会遭受质疑。公众会认为社会资本的逐利性与公立医院的公益性相悖，社会资本参与后，医院的基本医疗服务无法惠及老百姓；行业主管部门会担心项目实施后，医院向项目公司支付资产租赁费和管理服务费有收支结余分红或变相分红之嫌。
PPP模式与公立医院改制有所不同，公立医院PPP项目通常存在两个主体，公立医院是办医主体，项目公司是医院托管人而非股东。医院依据建设、运营服务质量付费是将收支结余用于改善医疗条件、引进技术等自身发展，不属于收支结余分红；PPP项目推进需要政府相关职能部门全程参与，因此医院支付的相关费用也不属于“自主购买药品、设备、服务等方式变相分红”。而公益性并不意味着公共医疗服务只能由政府提供，可以通过合理的核心边界条件设计解决公益性与逐利性的矛盾，充分发挥PPP模式的优势，为广大群众提供优质价廉的医疗服务。
四、核心边界条件设计
公立医院PPP模式实施的前提是公益性与非营利性不变，可以从以下几点边界条件设置加以保障：
（1）资产权属
通过PPP合同约定项目资产权属归属公立医院，包括建设用地使用权以及建设运营形成的资产，这样也可避免国有资产流失的风险。
（2）服务定价机制
公共医疗服务定价须严格参照国家相关规定执行，从价格方面确保公共医疗服务惠及老百姓。
（3）指令性任务执行
项目公司作为公立医院的托管人，需保证医院及时完成政府指令性任务，如重大灾害、事故、疫情等突发公共卫生事件中承担的公益任务。
政府引入社会资本参与公立医院核心医疗服务的初衷是借用其先进的管理理念和资源优势以提高公共医疗服务质量及管理效率，社会资本则希望从医疗健康产业中分一杯羹。要想马儿跑得快还得马儿吃够草，公立医院PPP项目回报机制需要同时兼顾医院公益性与社会资本逐利性，设计难度之大从云南玉溪儿童医院项目推进过程可见一斑。
霍尔斯医疗认为，可以在玉溪儿童医院模式上进一步优化公立医院PPP项目的回报机制，约定医院经营收入在弥补医疗服务成本和职工薪酬后方能用于支付给项目公司管理费，且当年没完成支付的累计到下年支付，至合作期满，医院不再支付累计的管理费。同时将竞价标的之一设置为合作期限，利用市场这只无形的手将项目的回报收益控制在合理区间内。
为了最大效能地发挥管理优势，社会资本需要真正掌握医院管理权，这样也才能将变革的思想贯彻下去，为现有的体制机制带来改变，从而创造更大的价值。医院的管理架构可参考北京市门头沟区医院改革以及玉溪儿童医院项目经验，实行项目公司理事会或院务管理委员会领导下的院长负责制。为了保障项目顺利落地，医院现有职工安置措施也需要在合同中明确，如保证薪酬待遇逐步提升，事业编制身份保持不变等。
冯唐首次谈及医疗PPP的时候曾说过“引入民营资本进入医疗体制改革，是搞活这潭水，不是搞浑这潭水。要让大家效率提高，让老百姓、医护人员、政府都满意。至于来自既得利益的不满意和诟病，那不正是改革要看到的结果吗”。医疗至今仍是种树的行业，以核心医疗PPP模式突破公立医院改革瓶颈，盘活医疗服务市场，道阻且长。
一、医院PPP运作的政策依据
1.《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发〔2010〕13号）：鼓励民间资本参与发展医疗事业。支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）等医疗机构，参与公立医院转制改组。
2.《国家发展和改革委员会等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》（发改投资[2014]2091号）：健康与养老服务项目优先考虑社会资本。在公立资源丰富的地区，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革。
3.《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）：积极推进公立医院资源丰富地区符合条件的医疗事业单位改制，为社会资本进入创造条件，鼓励社会资本参与公立机构改革。鼓励社会资本加大社会事业投资力度。通过独资、合资、合作、联营、租赁等途径，采取特许经营、公建民营、民办公助等方式，鼓励社会资本参与医疗设施建设。各级政府逐步扩大医疗等政府购买服务范围，各类经营主体平等参与。将符合条件的各类医疗机构纳入医疗保险定点范围。
4.《国家发展和改革委员会关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资[2014]2724号）PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。医疗、旅游……等公共服务项目可推行PPP模式。
5.《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号）明确对符合条件的医养结合机构，按规定落实好相关支持政策，拓宽市场化融资渠道，探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。
6.2016年3月通过的十三五规划纲要明确了在医疗领域采用PPP模式不仅可以增加医疗服务和产品的供给数量和质量,还可以能够有效调节医疗的供给需求与供给数量及质量不匹配的矛盾。
7.2017年8月国家卫生计生委印发了《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》（国卫法制发〔2017〕43号）,该通知规定了进一步激发社会资本参与医疗领域投资的十项举措，旨在降低该领域的准入门槛，取消社会资本参与医疗领域投资产生的不必要的审批和限制。
8.《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。
从上述政策条文可以看出，国家肯定了以PPP模式引入社会资本参与公立医院建设运营，以解决政府投入不足的问题，提高公立医院经营管理效率，为公立医院PPP运作提供了政策基础，但目前具体操作细则方面相对缺乏。
二、医院入库项目运营内容分析
根据财政部项目管理库信息披露，目前已入库的医院PPP项目按照运营内容主要分为以下三类：
后勤服务类
实施机构在招标时更看重社会资本设计、施工资质，有些项目甚至直接在PPP合同中约定后勤服务由项目公司进行分包。
辅助性医疗服务类
社会资本参与公立医院建设，除后勤服务外还负责医院供应链管理，或者捆绑营利性医疗项目以获取合理的投资回报。
核心医疗服务类
项目公司一般通过医院支付的资产租赁费和管理服务费实现投资回报。
入库项目中，绝大部分属于“工程建设+后勤服务”类型，也有少部分是参与辅助性医疗服务的。而根据笔者的初步统计，已入库项目中，仅有云南省玉溪市儿童医院建设项目、云南省红河州弥勒市中医医院迁建项目、云南省红河州泸西县中医医院迁建及扩建PPP项目、河北省唐山市曹妃甸区工人医院、福建省三明市宁化县医院新建项目的运营内容包含核心医疗服务。其中前三个项目中的社会资本具备医院管理资质（玉溪为中信医疗、红河州两所中医院为云南雄汇医疗参与），能够直接提供核心医疗服务；后两个项目则是公立医院作为政府方出资代表或者在项目建成后由项目公司引进合作医院提供核心医疗服务。
三、对公立医院PPP模式的认识误区
由于公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，因此社会资本通过PPP模式参与公立医院核心医疗服务供给，难免会遭受质疑。公众会认为社会资本的逐利性与公立医院的公益性相悖，社会资本参与后，医院的基本医疗服务无法惠及老百姓；行业主管部门会担心项目实施后，医院向项目公司支付资产租赁费和管理服务费有收支结余分红或变相分红之嫌。
PPP模式与公立医院改制有所不同，公立医院PPP项目通常存在两个主体，公立医院是办医主体，项目公司是医院托管人而非股东。医院依据建设、运营服务质量付费是将收支结余用于改善医疗条件、引进技术等自身发展，不属于收支结余分红；PPP项目推进需要政府相关职能部门全程参与，因此医院支付的相关费用也不属于“自主购买药品、设备、服务等方式变相分红”。而公益性并不意味着公共医疗服务只能由政府提供，可以通过合理的核心边界条件设计解决公益性与逐利性的矛盾，充分发挥PPP模式的优势，为广大群众提供优质价廉的医疗服务。
四、核心边界条件设计
公立医院PPP模式实施的前提是公益性与非营利性不变，可以从以下几点边界条件设置加以保障：
（1）资产权属
通过PPP合同约定项目资产权属归属公立医院，包括建设用地使用权以及建设运营形成的资产，这样也可避免国有资产流失的风险。
（2）服务定价机制
公共医疗服务定价须严格参照国家相关规定执行，从价格方面确保公共医疗服务惠及老百姓。
（3）指令性任务执行
项目公司作为公立医院的托管人，需保证医院及时完成政府指令性任务，如重大灾害、事故、疫情等突发公共卫生事件中承担的公益任务。
政府引入社会资本参与公立医院核心医疗服务的初衷是借用其先进的管理理念和资源优势以提高公共医疗服务质量及管理效率，社会资本则希望从医疗健康产业中分一杯羹。要想马儿跑得快还得马儿吃够草，公立医院PPP项目回报机制需要同时兼顾医院公益性与社会资本逐利性，设计难度之大从云南玉溪儿童医院项目推进过程可见一斑。
霍尔斯医疗认为，可以在玉溪儿童医院模式上进一步优化公立医院PPP项目的回报机制，约定医院经营收入在弥补医疗服务成本和职工薪酬后方能用于支付给项目公司管理费，且当年没完成支付的累计到下年支付，至合作期满，医院不再支付累计的管理费。同时将竞价标的之一设置为合作期限，利用市场这只无形的手将项目的回报收益控制在合理区间内。
为了最大效能地发挥管理优势，社会资本需要真正掌握医院管理权，这样也才能将变革的思想贯彻下去，为现有的体制机制带来改变，从而创造更大的价值。医院的管理架构可参考北京市门头沟区医院改革以及玉溪儿童医院项目经验，实行项目公司理事会或院务管理委员会领导下的院长负责制。为了保障项目顺利落地，医院现有职工安置措施也需要在合同中明确，如保证薪酬待遇逐步提升，事业编制身份保持不变等。
冯唐首次谈及医疗PPP的时候曾说过“引入民营资本进入医疗体制改革，是搞活这潭水，不是搞浑这潭水。要让大家效率提高，让老百姓、医护人员、政府都满意。至于来自既得利益的不满意和诟病，那不正是改革要看到的结果吗”。医疗至今仍是种树的行业，以核心医疗PPP模式突破公立医院改革瓶颈，盘活医疗服务市场，道阻且长。
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