进口的阿奇霉素去哪了？
近日，一则新闻引发社会广泛关注。据央视报道，浙江一名6岁儿童因患支原体肺炎到某综合性大医院就诊时，医院只能开出国产阿奇霉素注射液，家长辗转至浙江省儿童医院才用上进口阿奇霉素。一时间，“医院难开进口药”的话题再度成为舆论焦点。
与此同时，2024年12月12日，第十批国家药品集中带量采购（集采）在上海开标。在业内“降幅趋于温和”的共识下，此次集采仍出现较大降幅，其中阿司匹林肠溶片以每片3分钱的超低价格引发热议。“三分钱一片”的阿司匹林是赔本买卖吗？这背后折射出的问题是：药品集采常态化的推进，人们对于药物选择权的关注愈发显著。
药物选择权为何难以直接实现？
药物的选择权，表面上看是患者的自由选择，实际上却受到多重约束：成本与收益的平衡，医保报销政策的限制等。真正的选择权应该是患者在了解药效和预算的前提下自由选择。然而，当前的现实是，大多数患者并不了解药物疗效，同时仅需支付医保报销后的部分费用，这使得收益判断变得盲目，成本上则容易陷入“公地悲剧”。
举个例子，如果让人不考虑成本，或者仅需支付20%的价格，在宝马轿车与两轮电瓶车之间选择，绝大多数人会选择宝马。这并不是选择权的真正实现，而是福利赠送。
一个更公平的办法是：对同一品种药物，医保支付标准统一，超出医保支付标准的费用由患者自理。这种方式在保障基本公平的同时，也赋予患者一定的选择权。
集采的双刃剑：成本降低与进口药的消失
自2018年药品集采推行以来，“以量换价”成为核心策略。高价的原研药逐渐被国产仿制药替代，进口药逐步从公立医院淡出。支持者认为，节约下来的资金可用于支持中国原创药研发，或覆盖更多疾病的治疗。然而，这种逻辑对患者而言并不透明：患者无法判断“药效是否差不多”，也不清楚“节约的资金是否高效用于其他疾病”，更无法评估“更多人是否因此受益”。因此，患者不仅在药品选择上失去权利，公众对医保政策的选择也缺乏发声渠道。
尽管集采降低了药品成本，但其问题同样显著。首先，集采过度强调成本指标，忽视了效益；其次，作为一种粗放式管理工具，其操作更多依赖有限的人力资源，缺乏精细化管理。
鼓励药企超越成本的竞争
媒体常用“集采节约了多少钱”作为衡量医保体系的成功标准，但这样的评价显然过于片面。医保监管制度的真正目标应是提升医疗服务质量，而非单纯追求价格最低。一分钱一分货的道理人人皆知，当价格逼近成本边缘时，质量下滑不可避免。
要平衡成本与质量，必须引入效益指标，特别是药品的一致性指标。自2015年起，中国药品审评审批制度改革显著提升了仿制药标准，要求仿制药与原研药在质量和疗效上达到“生物等效性”，并将其作为参与集采的前提。然而，现有一致性指标存在缺陷，部分药物的临床疗效差异无法通过生物等效性试验评估。同时，一致性评价中对药品长期稳定性和批次质量差异的验证不足，可能导致实际生产中药品质量波动。
为解决这些问题，监管部门应加强对药企生产过程的监督，确保每批次药品的质量。更重要的是，鼓励药企主动参与竞争。例如，药企之间可通过相互抽查、新一致性指标的提出等方式展开疗效竞争。
2024年10月10日，国家药监局起草了《关于对药品、医疗器械质量安全内部举报人举报实施奖励的公告（征求意见稿）》，提出最高奖励100万元。这种内部举报制度不仅强化了企业间的相互监督，也鼓励药企在成本之外展开竞争，从而提升行业整体质量。
医疗行业的特殊性：高管理成本与信息服务业的本质
集采的另一核心问题是其低管理成本模式。在医疗行业这一高度复杂且信息高度不对称的领域，粗放式管理难以适配行业特性。医生利用专业知识和现代科技为患者提供诊断和治疗，本质上是信息服务。而患者在这一过程中始终处于信息弱势地位。
同时，医疗行业因其高度不确定性和复杂性，管理成本天然较高。要提高医保资金利用效率，必须增强医保管理的颗粒度，投入更多人力资源。这虽然会推高管理成本，但从全局来看，可显著提高整体效率。
以资金使用为例，假设每元资金中投入3分钱用于管理，实际利用效率可能只有50%；若投入2毛钱用于管理，高效监督下的资金利用效率或可提升至80%。
引入竞争性医保：让市场回答选择权的难题
在理想的市场化医保体系中，竞争性医保公司将成为关键。例如，若中国建立三四家国有医保公司供居民选择，在市场竞争压力下，各公司将优化管理体系，平衡成本与疗效，从而为患者提供更优质的服务。
类似的市场化改革已有成功先例。中国电信业从一家垄断到三家竞争，消费者不仅享有选择权，还推动了行业效率提升。在医保领域，竞争性公司同样可以通过淘汰低效药物、优化药品清单等方式提升资金使用效率。
医保改革的未来方向
霍尔斯医疗政策研究专家指出 ，当前，药品集采降低了医疗成本，但也带来了进口药难以进入医院等新挑战。要实现真正的药物选择权，中国医保体系需要更精细化的管理、更高效的资源分配，以及适度的市场化竞争。这不仅能改善患者用药体验，也能推动医疗行业整体向高质量发展迈进。
