医改：千改万改 机制不改

 医改前前后后，政策文件一直在反复提及医药价格结构调整，时间长达二十多年，却始终未见实现合理的价格结构。我们是否应该想一想：究竟是结构的问题还是现行机制的问题？如果只是结构的问题，那么为什么二十多年都不能找到“合理”的结构？如果是机制本身存在问题导致医药结构扭曲，那么不首先改变机制能期待合理的医疗价格结构吗？

　　近二十年来，物价部门主导我国的医药价格管制，而医疗支付却是医保部门。医疗价格形成机制究竟该由哪些部门主要参与？各个部门在价格形成的机制中应该发挥怎样的作用？哪些地方需要严格管控？哪些又应该交给市场“无形的手”？这些根本上的所谓机制改革似乎一直在提及，却又始终未见真正触及！

　　在美国等发达国家，对住院费用虽有“管制”（DRGs），但并非物价部门而是由政府办医保机构主导。这种差异导致“价格管制”的性质迥异。在政府办医保机构主导下，由于存在买卖双方直接议价，虽然是有垄断力的买方控制价格，但对卖方议价空间会更大；而在由政府物价部门主导的情况下，则属买、卖双方之外的第三方监管，行政色彩更浓厚，买卖双方难以形成较好的议价。

　　同时，我国公立医院财政投入不足，医院培训长期以来是从管制价格开口子，让医疗机构凭药品销售、大型检查或耗材获得利润来补偿。多年来这种管制价格已成为医疗大的疑惑。老百姓“看病贵”的呼声大了，管制价格机制就会制定一些政策，比如：让医院把药品加成降下来，乃至当今盛行的“零差价”销售。再比如：医生奖金不能与收入挂钩等等。我们的机制就是在这种长期尖锐的利益冲突与秩序焦灼之中一直试图努力寻求找一个“人为的平衡点”，却发现始终难以驾驭医务人员基本工资过低，必须靠从医保和患者那里挣奖金才能勉强维系的基本现状。

　　此外，诊疗费体现了医生技术水平，提高诊疗费就是允许按医术差别化收费，这必然冲击公立医院内部收入分配制度，现行定价机制必然承受较大的改革压力。但如果将收入补偿归结到药品、检查、耗材上，医院管理人人有份，定价改革就容易多了。由此或许也可以看出现行定价机制运行中存在的某些问题。