面对慢病、高龄化、共病增多等趋势，传统以“治病”为中心的模式在管理连续性、随访质量和患者体验方面都暴露出明显不足。华西医院创建的“全程与共病管理中心”，为行业展示了一条可落地、可持续的转型路径。

一、从“看一次病”到“管一段时间”

过去的医疗服务带有明显的“阶段性”：患者来看病、做检查、住院或拿药，出院后便进入医院的“视野盲区”。缺乏康复管理、缺乏随访、缺乏并发症预警，尤其对慢病和合并多种疾病的患者来说，这一短板影响更大。

华西医院的做法并不复杂：把服务链条从院内延伸出去，把原本“断开的环节”接上，让患者在看完病之后仍能得到持续指导。这是理念的改变，也是流程的改变。

二、三项关键机制撑起一套新体系

1. 医生、护士、管理师分工协作

专病管理师的加入是这一模式的核心。

• 医生负责诊疗决策；
• 护士负责护理执行；
• 管理师负责随访、沟通、用药指导、教育等连接性工作。

对于患者来说，有了一个“固定的人”，不再需要反复解释病情，也更容易遵循医嘱。对于医院来说，这样的分工提高了效率，也让团队能够处理更多管理工作，而不会额外加重医生负担。

2. 信息化工具将院内与院外串联

华西利用医院已有的数字化基础，通过APP、智能提醒、线上问诊等手段，让数据能够持续记录，让复诊、用药、健康提示能够及时送达，让管理师能实时掌握患者情况。这些工具并非“高科技炫技”，而是把过去人工难以完成的部分交给系统来做。

3. 标准化流程与个性化方案并行

中心建立了各病种的标准管理路径，让团队有章可循。同时，也为不同患者提供灵活调整的空间，让方案既有规则又有温度。随着病例积累，管理策略不断更新，形成一个可循环优化的体系。

三、给其他医院的启发：不求“大而全”，但求“能落地”

从咨询视角看，华西模式对其他医院具有三个可执行的启示：

1. 先从重点病种做起

并不需要“一步到位”。选择糖尿病、高血压等慢病作为试点，更容易形成经验，也更容易看到成果。

2. 管理队伍可多种方式配置

不必完全照搬：

• 可以培训护士转岗
• 可以招聘健康管理师
• 也可以引入退休医护人员参与随访

关键在于把角色固定下来，让责任链条顺畅。

3. 信息化建设循序渐进

一个随访系统、一套教育内容推送渠道便能起步。不要为了“建设项目”而建设，而是用工具解决实际问题，再逐步扩展。

4. 绩效机制要跟上

如果全程管理不纳入考核，很难长期推进。华西的经验显示，将随访质量、患者依从性、管理成效引入绩效，是推动团队参与的关键。

四、未来的发展方向

随着管理理念的接受度越来越高，这一模式还有进一步拓展空间：

• 医院之间的协同管理：区域内实现患者在不同医院之间的管理衔接
• 服务内容更全面：心理、营养、康复等领域融入管理体系
• 更精准的风险预测：在数据积累后，利用算法实现更早干预

结语

华西医院的实践并不神秘，它成功的关键在于把复杂的问题拆成小块：明确分工、理顺流程、善用工具、持续迭代。这一模式给行业的启示是——医院的竞争力正在悄然改变，不再只看学科实力，还要看能否持续陪伴患者、管理患者、理解患者。

对于有志于转型的医院而言，与其追求一次性的大改革，不如从一个病种、一支队伍、一个系统做起，走出属于自己的“全程管理之路”。