随着医保支付改革的深入推进，DRG/DIP改革的影响愈发显著。对于医院而言，这不仅是一次机遇，也是一次考验。本文聚焦医保结算清单质量、医院运营与绩效改革、以及基金监管三大关键领域，帮助医院管理者抓住政策改革的核心要点。

重点一：医保结算清单质量改革

医保结算清单是医保定点医疗机构在住院或门诊特殊病服务后，向医保部门提交费用结算的数据凭证。国家医保局制定的《医保结算清单填写规范》，明确了统一的数据采集标准，提高了数据质量，规范了结算行为，对提升医保管理绩效至关重要。

医保结算清单的作用与目的：
结算清单是医保结算管理的核心工具，不仅是医保部门大数据统计分析的重要依据，也是DRG/DIP支付的重要数据基础。
设计思路与独特数据指标：
遵循“适用性、一致性、规范性”的原则，清单包含6项独有指标：新生儿入院类型、住院医疗类型、治疗类别、诊断代码计数、手术及操作代码计数、医保支付方式等。这些指标直接影响DRG组的划分与支付标准。
填写规范及质控重点：
使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3，主要诊断应反映医疗资源消耗和出院原因。不应填写未影响主要诊断的次要病情或无医疗资源消耗的诊断信息。医院需确保主要诊断、手术操作编码等关键数据的准确性，杜绝“低码高编”“高码低编”等问题，同时做好信息部门、病案部门、医保部门间的协同工作。

重要提醒：医保结算清单≠病案首页。病案首页更多聚焦诊疗过程，而结算清单直接影响医保支付和管理。因此，医疗机构需优化填写流程，从源头提高质控水平，确保两者相辅相成。

重点二：医院运营与绩效改革

DRG/DIP支付方式改革倒逼医院优化运营，但也带来了增收不增效、绩效滞涨等问题。如何构建符合DRG/DIP付费机制的绩效模式，是医院管理亟需解决的难题。

增收不增效：项目收费增长，但超出医保支付标准，医保不买单，医院承压。

医生绩效与医院亏损并存：科室绩效支出高于医保支付范围，导致医院陷入“双亏”。

违规风险：过度诊疗、违规收费等行为被医保飞检查出，面临罚款或更严厉的处罚。

逆向选择：医生为规避风险，可能推诿危重患者，削弱医院竞争力。

绩效改革的方向：医院需明确绩效改革目标，通过绩效引导科室挖潜力、提效率、调结构、控成本、促增长、强技术。基于DRG/DIP的绩效分配方法，可采取以下模式：

以预算为基础，结合病种工作量和效率进行综合分配。

引入“多劳多得、绩优酬优”机制，合理调整医生绩效结构。

优化运营指标，如费用结余与超支合理分担。

医保资金结算机制：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出医保资金的“结余留用、合理超支分担”机制。这不仅鼓励医院优化资源配置、控制成本，还推动医保和医院共同承担财务风险，促进医疗高质量发展。

随着DRG/DIP改革深入，医疗机构在适应支付规则的同时，部分行为可能演变为医保违规。为了规避基金安全风险，医保部门在监管方式上也进行了升级。

甘肃省医保局率先通过引入第三方机构进行飞行检查，采用“省级联络督导、市州交叉带队、第三方协助”模式，对全省医疗机构进行深度审查。

第三方机构具备独立性和专业性，结合大数据与AI技术，能够精准发现隐性问题，提高监管效率。

自查自纠：各科室需注重合理诊疗与收费，规范病历书写，确保每项检查和治疗有据可查。

强化合规意识：加强对DRG/DIP支付规则的理解，杜绝高套病组、低标入院、分解住院等违规行为。

内部联动：优化医保、信息、病案部门间的协作机制，消除信息孤岛现象。

DRG/DIP改革为医院管理带来了全新挑战，也为行业转型提供了重要契机。医院管理者需从医保结算清单、运营与绩效改革、基金监管三方面入手，主动适应支付方式改革，提升内部管理能力，以规范的诊疗行为和高效的资源配置推动医院高质量发展。

**医院管理者的思考：**在这场深刻的支付方式改革中，如何以改革促发展，以规范促提升，将决定医院未来的核心竞争力。