近日，国家医保局发布了2025年度第一批“高效办成一件事”重点事项清单，聚焦定点医药机构、医药企业和参保人员三大主体，共计六条重点内容。该清单不仅对各方关注的药品耗材集采、跨省即时结算等热点问题进行了进一步的细化，也为医院管理者带来了新的机遇和挑战。

一、政策背景与核心要点

1. 聚焦“三大主体”，明确责任与落地路径

本次清单围绕定点医药机构、医药企业与参保人员三大主体，涉及门诊慢特病跨省费用结算、个人账户跨省共济使用、与医药企业的直接结算等一系列关键环节。国家医保局通过“小切口、大改革”的方式，突出解决行业运行中的痛点与难点，为全国范围内的医疗保障服务提供了更可操作、更精准的落实方案。

2. 与医药企业直接结算：集采药品、医用耗材与国谈药

从清单可见，医保局将着力推动与医药企业的集采药品、医用耗材及国谈药直接结算，旨在缩短结算链条，降低中间交易成本，提高资金周转效率。这一改革有助于减少医院或上级部门在药品采购环节上的结算压力，也在一定程度上减少“垫资”风险。

3. 定点医疗机构即时结算：2025年前覆盖八成统筹区

“即时结算”是本次清单中的一大亮点。根据规划，2025年底前全国80%左右的统筹地区将基本实现与定点医药机构的即时结算。这意味着医院在医保结算周期、垫付资金规模和运营管理方式上将迎来新变化。即时结算通过多次拨付、快速拨付的模式，有效缓解定点医院的现金流压力。

4. 个人账户跨省共济与一次性支取

清单强调了在全国90%统筹区，通过“医保钱包”实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济使用的目标。参保人员可将个人账户余额分享给父母、配偶、子女等近亲属，用于医疗费用、药品耗材购买及个人缴纳城乡居民医保等。此外，参保人员身故后，一次性支取个人账户内余额也在清单中得到明确。这些措施有助于优化个人账户使用效率，也将为医院结算带来更便捷的支付方式。

5. 门诊慢特病跨省结算：巩固提升十种病种的全国联动

国家医保局将巩固提升高血压、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等十种门诊慢特病的跨省直接结算服务，这意味着异地患者诊疗和医院跨区域服务的协同程度都将进一步提高。

二、对医院管理者的影响

1. 资金流与结算模式的改变

即时结算的新举措可大幅缩短医院与医保结算的周期，减少医院应收账款规模，缓解现金流压力。管理者需要做好相应的财务管理与信息系统对接，确保能够高效对账和资金核算。

2. 药品与耗材采购策略调整

随着医保部门与医药企业集采药品、耗材直接结算的推进，医院作为采购端在招采环节的主导权或将被重新定义。管理者需加强与医保部门、企业间的沟通，积极应对新版挂网、直接结算等模式下的招标、谈判与结算流程。

3. 信息化系统升级与互联互通

实现跨省即时结算、个人账户跨省共济等需要高度打通医院与医保部门的信息系统。医院必须加大对HIS（医院信息系统）、电子病历系统（EMR）及医保结算系统的联通改造，强化数据采集与传输能力，减少手工对账和人工干预环节。

4. 医保相关政策的综合管理

医院管理者需关注门诊慢特病跨省结算政策的落地，从诊疗流程、病种管理到费用结算都要与最新政策接轨。对医院门诊量、患者流动情况乃至医务人员配置都可能产生一定影响，需要提前评估、统筹规划。

5. 患者服务与医疗质量提升

个人账户跨省共济和门诊慢特病跨省结算将带来患者就医的便捷度提升；对于医院而言，能否提供更优质的跨区域医疗服务成为竞争力所在。医院应在优化就医流程和医保结算服务的同时，进一步提升医疗质量与患者体验。

三、医院管理者的应对建议

1. 完善结算机制，优化财务管理

针对“即时结算”，医院应制定相应的财务应急机制，设立专门的结算部门或岗位，对接医保系统的线上结算平台，提升资金周转效率。

2. 强化药品和耗材精细化管理

直接结算模式下，医院需与企业端、医保部门保持密切合作，及时跟踪集采药品和医用耗材的采购、配送与结算信息，通过信息化手段实现精细化管理，防范浪费与库存积压。

3. 注重政策跟踪与内部培训

新政策为医院带来机遇与挑战，管理者应及时组织院内培训，帮助临床科室、药学部门及财务部门深入理解政策要点，确保政策在医院内各环节落地落实。

5. 升级信息系统，实现数据互联互通

无论是跨省结算还是个人账户共济，都对医院信息系统的对接能力提出了更高要求。建议医院加快HIS、EMR、CDR（临床数据中心）等系统建设，并与全国统一医保信息平台无缝对接。

6. 改善患者服务，提升品牌竞争力

借助国家推进跨省即时结算和门诊慢特病结算的契机，医院可主动改善诊疗流程、优化线上线下服务，让患者享受更多便捷与福利，不断增强医院的专业口碑和竞争力。

霍尔斯专注医疗政策研究专家指出 ，从本次国家医保局发布的2025年度第一批重点事项清单来看，“高效办成一件事”已成为医保领域改革的核心导向。无论是与医药企业的直接结算，还是门诊慢特病跨省结算、个人账户跨省共济等，都对医院的管理模式、服务流程和信息化水平提出了新的要求。

对于医院管理者而言，要想在新一轮医保改革中获得主动权，既需要深刻理解政策背景与趋势，也离不开在组织架构、流程管理和技术系统层面的前瞻布局。只有顺应改革方向、强化内部管理和服务升级，才能在医保“高效办成一件事”的新进程中真正实现医院的可持续发展与核心竞争力的提升。