随着城镇化的加速，人口向城镇聚集，这对城镇基本医疗服务的供应规模提出了更高的要求。作为社会公共医疗责任的主要承担方，众多公立医院有需要进行改扩建。

       2015年之前，政府通常通过财政投入以及公立医院债务融资的方式进行医院的新建及改扩建工作。然而，公立医院的收益有限以及高负债率的问题为医院管理带来了巨大压力，也间接成为了看病贵、过度医疗等问题的推手。

一、医院PPP运作的政策背景及依据

       基本医疗卫生服务作为政府提供的重要公共服务和公共产品，关系到亿万人民的健康。近年来，国家和社会资本对医疗领域的投入不断增加，社会医疗卫生服务条件明显改善。

       但是在这个过程中也出现了一些问题，比如“看病难、看病贵”、“医养医”等等。为了解决基本医疗服务中的制度性问题，提高医疗机构的运行效率和服务质量，国家有关部门出台了一系列文件，积极推进医疗体制改革。

       《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)等文件强调公立医院公益性，提出政事分开、

       建立高效的医疗卫生机构运行机制、绩效考核、提高工作效率和服务质量、打破以药补医的机制和发展。

       综上，医改政策背景及公共基本医疗服务需求增加要求医疗卫生主管部门及公立医院在管理模式创新、服务质量改善以及融资模式拓展等方面开展积极的探索和尝试。

二、PPP模式简介及在医疗领域的适用性

       《关于推广应用政府与社会资本合作模式有关问题的通知》(金彩〔2014〕76号)对PPP模式进行了界定：政府与社会资本合作模式(即PPP模式)是在基础设施和公共服务领域建立的长期合作关系。

       通常的模式是，社会资本承担基础设施的设计、建设、运营和维护的大部分工作，通过“用户付费”和必要的“政府付费”获得合理的投资回报。政府部门负责基础设施和公共服务的价格和质量监管，确保公共利益最大化。

       利用PPP模式引入社会资本建设或扩建公立医院，可以充分发挥社会资本在运营效率上的优势，提高公立医院的服务质量，解决医院的投融资问题。

       政府可以通过监管保障医院管理的公益性、合规性和合法性，通过设计合理的回报机制和绩效考核机制为社会资本提供合理回报。

       《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》(国办发〔2017〕21号)要求进一步拓宽投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构建设和运营，开展PPP项目示范。

三、公立医院PPP项目的交易结构

       目前常见的运作模式是政府授权政府出资的代表与社会资本共同成立项目公司，政府授予项目公司在约定期限内的经营权。

       项目公司负责医院设计、投资、融资、建设、资产维护、物业管理，少数涉及非核心医疗服务，政府(医院作为事业单位)运营核心医疗资源。产权一般属于政府，项目公司在经营期限届满后转让项目资产。

       存量医院项目如果采用TOT运营模式，需要将项目资产的所有权或经营权转让给项目公司，面临项目资产经营权的评估问题和国有资产转让的程序问题，实际操作复杂。

       同时，具备医院运营技术和经验的专业操作人员稀缺，导致项目采购过程缺乏充分竞争，不利于提高项目运营质量和效率。

       根据运营中社会资本方提供的服务性质，包括核心医疗服务、辅助医疗服务、基础设施维护/物业管理等。

       其中，医疗辅助服务包括医疗保健、护理服务、药品耗材和医疗器械供应服务、医疗服务培训等。

       2016年，国家卫生计生委明确，医学影像诊断中心、医学实验室、病理诊断中心、血液透析中心属于独立的医疗机构，是独立的法人单位。

       根据实际情况，上述非基本医疗服务可纳入公立医院PPP项目辅助医疗服务合作范围(需省级集中采购的除外)。

       医院项目有用户付费来源。但由于医院特殊的公益性质，核心医疗医院往往由政府控制，社会资本方根据上述经营内容的回报来源包括医疗服务收入、辅助服务收入、基础设施维护费用/物业管理费等。

       同时，根据【0x9A8B】(国办发〔2000〕16号)的规定，公立医院的利润只能留作支持医院发展之用。

       因此，社会资本投入的医院投资建设成本和社会资本运营成本一般只能采用“政府付费”或“用户付费政府可行性缺口补贴”的模式。

四、医院PPP项目运营管理中的其他问题

1.核心医护人员供给问题

       医务人员统一考试记录：探索公立医院改革方向是全体医务人员变“身份”管理为“岗位”管理，医务人员参加统一考试记录，与全国各地下一盘棋，或者可以从根源上解决问题。

       医护人员多点执业：针对医生多点执业过程中的实际问题给出了一些意见，多点执业确实可以在一定程度上缓解社会资本运营的非营利性医疗机构医护人员短缺的问题。

2.纳入医保定点问题

       非营利性医疗机构的医疗保险定点问题需要切实落实，否则社会资本组织的非营利性医疗机构将因患者不足等原因而难以生存。

       目前，国家出台了多项政策，支持各类医疗机构纳入医疗保险指定范围，推动PPP模式项目医院享受与政府办公医院相同的医疗保险政策。

       如《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（国发[2010]13号）明确支持民营医疗机构开展医疗保险定点服务。

3.绩效考核指标的设计问题

       建议社会资本持有的非营利性医院PPP项目绩效评价指标应基于目标导向原则，并考虑落地运营。

       除了硬件设施设备运行状况的绩效评价指标外，如果社会资本提供核心医疗服务，主要评价指标可设置为医疗服务水平指标、治愈率指标、医院发展指标、患者满意度指标等。，可根据项目要求设置不同的权重和打分项。

霍尔斯结语：

       国内专家常说“引入民营资本进入医疗体制改革，是搞活这潭水，不是搞浑这潭水。要让大家效率提高，让老百姓、医护人员、政府都满意。

       至于来自既得利益的不满意和诟病，那不正是改革要看到的结果吗”。医疗至今仍是种树的行业，以核心医疗PPP模式突破公立医院改革瓶颈，盘活医疗服务市场，道阻且长。