医院一定要用好：特例单议机制
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编辑：adminho
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时间：2025-05-19
近年来，DRG/DIP支付改革席卷全国医疗机构，旨在规范诊疗行为、提升医保基金使用效率。然而，这场改革却让不少医院陷入两难：既要控制成本避免“亏损”，又要保障患者尤其是复杂危重症患者的治疗需求。更有甚者，一些医院直接将医保亏损与医生薪酬挂钩，迫使医生“先算账、后看病”，严重影响医疗质量与医患关系。
如何破解这一困局？特例单议机制与除外支付新政成为破局的关键！国家医保局早已明确要求不得将医保亏损直接与医生薪酬挂钩，并鼓励用好特例单议机制，保障复杂病例充分治疗，支持新药新技术合理应用。近期，天津市医保局发布的《关于建立DRG付费除外支付工作机制的通知（试行）》（2025年4月1日起执行，试行2年）更是为医院管理者提供了全新的思路。
一、DRG/DIP改革下的医院痛点：医生的“会计”困境
**DRG（疾病诊断相关分组）与DIP（按病种分值付费）**的核心逻辑是通过标准化支付控制医疗成本，激励医院优化资源配置。然而，现实中却带来了以下痛点：
医保亏损压力：DRG/DIP实行“结余留用、超额分担”机制，医院为避免超支，普遍压缩诊疗成本，甚至将医保亏损直接与医生薪酬挂钩。
医生角色异化：医生被迫“先当会计”，在诊疗前精打细算费用，导致诊疗行为受限，复杂危重症患者难以得到充分治疗。
新药新技术受限：创新药物与技术往往费用较高，超出DRG/DIP支付标准，医院因成本压力限制其应用，阻碍学科发展与患者获益。
患者满意度下降：诊疗受限、优质医疗服务供给不足，导致患者就医体验下降，医患矛盾加剧。
国家医保局早已注意到这些问题，明确要求医院不得将医保亏损与医生薪酬直接挂钩，并提出通过特例单议机制与除外支付政策，为复杂病例、新药新技术开辟“绿色通道”。天津市医保局的最新政策正是这一思路的落地实践，为全国医院提供了可借鉴的模板。
二、天津“除外支付”新政：三大亮点破解困局
2025年4月1日起，天津市将正式实施DRG付费除外支付工作机制，针对新药、新技术与高端医疗服务制定了清晰的除外支付规则。以下是政策的核心亮点：
1. 三类项目纳入除外支付，精准支持创新
天津的除外支付政策覆盖以下三大类项目，突出“新、高、优、贵”四大特征：
药品及医疗器械类： 上市时间：近3年内经药监部门批准。 编码要求：已取得国家医保局药品/耗材分类与代码。 临床价值：相较传统技术，临床效果显著提升。 费用影响：对病例或DRG病组支付标准有较大影响。
诊疗项目类： 设立时间：近3年内本市批准新增的医疗服务价格项目。 编码要求：已取得国家医保局医疗服务项目分类与代码。 技术优势：临床效果显著或具有技术创新性。 费用影响：对病例或DRG病组支付标准有较大影响。
高端医疗费用类： 特需医疗服务：如独立区域提供的优质诊疗环境、个性化服务等，满足患者多样化需求。 高自费项目：自费率超过60%的医疗服务、药品或耗材。
政策亮点：通过精准筛选，天津确保除外支付支持的是真正具有创新价值且临床需求迫切的项目，避免资源浪费，同时为患者提供更多选择。
2. 分阶段推进，动态调整更灵活
天津的除外支付机制分为两个阶段实施，兼顾短期落地与长期优化：
第一阶段（2025年5月底前）：
第一阶段（2025 年 5 月底前）： 重点纳入特需床位费（如套间、单人间），参照单病种特需床位费用模式申报。 特需费用不参与DRG病例付费标准核算，减轻医院成本压力。
第二阶段（长期探索）： 建立药品、医疗器械、诊疗项目及其他高端医疗的除外支付机制。 申报条件、流程及补偿办法将根据医保基金运行情况和医院实际需求动态制定。 设立退出机制，对政策调整、价格变动或有效期满的项目及时调整，确保机制可持续。
政策亮点：分阶段推进降低了政策落地的复杂性，动态调整机制则为医院提供了更大的灵活性，有助于因地制宜优化管理。
3. 支持新药新技术，激发医院创新活力
除外支付的核心目标是打破DRG/DIP对新药新技术的限制，具体措施包括：
初期按项目付费：新药新技术在应用初期可按实际费用结算，不受DRG/DIP标准约束。
权重加成支持：通过点数加成等方式补偿医院，鼓励新技术推广。
数据积累后纳入DRG/DIP：待使用数据成熟后，逐步纳入标准支付体系，确保长期可持续。
政策亮点：通过“宽进严出”的动态管理，天津不仅支持了新药新技术的早期应用，还为医院学科建设与创新发展注入了动力。
三、全球视野：除外支付的两种模式与借鉴意义
除外支付并非天津首创，全球多个国家和地区在DRG支付体系中都探索了类似机制，主要分为两种模式：
标准上浮模式（以美国为代表）： 核心逻辑：通过提高DRG病组支付标准，整体增加病例补偿。 国内实践：浙江省采用附加点数方式补偿医院。 优势：仍在DRG框架内，易于管理。 劣势：上浮比例测算复杂，创新技术仍受费用限制。
单独支付模式（以法国为代表）： 核心逻辑：对新药新技术直接按项目结算，不纳入DRG标准。 国内实践：广东、湖北、湖南及北京的豁免政策均采用此模式。 优势：最大程度支持创新，保障患者获益。 劣势：需要完善的申报与监管机制，避免滥用。
天津的探索尚未明确采用哪种模式，但从其灵活的申报与动态调整机制看，单独支付模式可能更适合。这是因为单独支付能更好地支持新药新技术的早期推广，同时通过退出机制控制长期成本。
借鉴意义：
全国医院可参考天津的分阶段推进策略，先从特需服务入手，逐步扩展到新药新技术。
医保部门应建立透明的申报与审核流程，确保除外支付公平高效。
医院管理者需加强数据管理，积累新药新技术使用数据，为后续纳入DRG/DIP做准备。
四、医院管理者行动指南：解锁特例单议与除外支付的“红利”
面对DRG/DIP改革与除外支付新政，医院管理者应如何抓住机遇？以下是四大行动建议，帮助医院实现精细化管理与高质量发展：
1. 优化特例单议申报流程
目标：确保复杂危重症、多学科联合诊疗等病例获得充分补偿。
行动： 建立内部审核机制，筛选符合特例单议条件的病例。 培训医务人员，提升申报效率与成功率。 与医保部门保持沟通，及时获取政策更新。
2. 积极申报除外支付项目
目标：推动新药新技术应用，提升医院学科竞争力。
行动： 梳理近3年内引入的新药、新技术，评估其临床价值与费用影响。 完善编码管理，确保项目符合国家医保局分类与代码要求。 组建专项团队，负责除外支付申报与跟踪。
3. 强化数据驱动管理
目标：为新药新技术纳入DRG/DIP提供数据支持。
行动： 建立新药新技术使用数据库，记录病例数、费用与临床效果。 利用信息化手段，实时监控DRG/DIP运行情况，优化成本控制。 与科研机构合作，开展新技术临床效果评估，提升申报说服力。
4. 提升患者服务体验
目标：通过特需服务与高端医疗项目提高患者满意度。
行动： 优化特需医疗服务流程，提供个性化诊疗体验。 加强医患沟通，宣传新药新技术优势，提升患者信任。 定期收集患者反馈，持续改进服务质量。
五、未来展望：DRG/DIP与创新的平衡之道
霍尔斯智库经管专家指出，DRG/DIP改革是医疗体系现代化的必经之路，但如何在成本控制与创新发展之间找到平衡，是医院管理者面临的长期课题。天津的除外支付新政为这一问题提供了可行路径，未来，医院管理者应：
拥抱政策红利：用好特例单议与除外支付机制，保障患者权益与医院收益。
加强精细化管理：通过数据驱动与流程优化，提升资源利用效率。
推动学科建设：以新药新技术为抓手，打造医院核心竞争力。
如何破解这一困局？特例单议机制与除外支付新政成为破局的关键！国家医保局早已明确要求不得将医保亏损直接与医生薪酬挂钩，并鼓励用好特例单议机制，保障复杂病例充分治疗，支持新药新技术合理应用。近期，天津市医保局发布的《关于建立DRG付费除外支付工作机制的通知（试行）》（2025年4月1日起执行，试行2年）更是为医院管理者提供了全新的思路。
一、DRG/DIP改革下的医院痛点：医生的“会计”困境
**DRG（疾病诊断相关分组）与DIP（按病种分值付费）**的核心逻辑是通过标准化支付控制医疗成本，激励医院优化资源配置。然而，现实中却带来了以下痛点：
医保亏损压力：DRG/DIP实行“结余留用、超额分担”机制，医院为避免超支，普遍压缩诊疗成本，甚至将医保亏损直接与医生薪酬挂钩。
医生角色异化：医生被迫“先当会计”，在诊疗前精打细算费用，导致诊疗行为受限，复杂危重症患者难以得到充分治疗。
新药新技术受限：创新药物与技术往往费用较高，超出DRG/DIP支付标准，医院因成本压力限制其应用，阻碍学科发展与患者获益。
患者满意度下降：诊疗受限、优质医疗服务供给不足，导致患者就医体验下降，医患矛盾加剧。
国家医保局早已注意到这些问题，明确要求医院不得将医保亏损与医生薪酬直接挂钩，并提出通过特例单议机制与除外支付政策，为复杂病例、新药新技术开辟“绿色通道”。天津市医保局的最新政策正是这一思路的落地实践，为全国医院提供了可借鉴的模板。
二、天津“除外支付”新政：三大亮点破解困局
2025年4月1日起，天津市将正式实施DRG付费除外支付工作机制，针对新药、新技术与高端医疗服务制定了清晰的除外支付规则。以下是政策的核心亮点：
1. 三类项目纳入除外支付，精准支持创新
天津的除外支付政策覆盖以下三大类项目，突出“新、高、优、贵”四大特征：
药品及医疗器械类： 上市时间：近3年内经药监部门批准。 编码要求：已取得国家医保局药品/耗材分类与代码。 临床价值：相较传统技术，临床效果显著提升。 费用影响：对病例或DRG病组支付标准有较大影响。
诊疗项目类： 设立时间：近3年内本市批准新增的医疗服务价格项目。 编码要求：已取得国家医保局医疗服务项目分类与代码。 技术优势：临床效果显著或具有技术创新性。 费用影响：对病例或DRG病组支付标准有较大影响。
高端医疗费用类： 特需医疗服务：如独立区域提供的优质诊疗环境、个性化服务等，满足患者多样化需求。 高自费项目：自费率超过60%的医疗服务、药品或耗材。
政策亮点：通过精准筛选，天津确保除外支付支持的是真正具有创新价值且临床需求迫切的项目，避免资源浪费，同时为患者提供更多选择。
2. 分阶段推进，动态调整更灵活
天津的除外支付机制分为两个阶段实施，兼顾短期落地与长期优化：
第一阶段（2025年5月底前）：
第一阶段（2025 年 5 月底前）： 重点纳入特需床位费（如套间、单人间），参照单病种特需床位费用模式申报。 特需费用不参与DRG病例付费标准核算，减轻医院成本压力。
第二阶段（长期探索）： 建立药品、医疗器械、诊疗项目及其他高端医疗的除外支付机制。 申报条件、流程及补偿办法将根据医保基金运行情况和医院实际需求动态制定。 设立退出机制，对政策调整、价格变动或有效期满的项目及时调整，确保机制可持续。
政策亮点：分阶段推进降低了政策落地的复杂性，动态调整机制则为医院提供了更大的灵活性，有助于因地制宜优化管理。
3. 支持新药新技术，激发医院创新活力
除外支付的核心目标是打破DRG/DIP对新药新技术的限制，具体措施包括：
初期按项目付费：新药新技术在应用初期可按实际费用结算，不受DRG/DIP标准约束。
权重加成支持：通过点数加成等方式补偿医院，鼓励新技术推广。
数据积累后纳入DRG/DIP：待使用数据成熟后，逐步纳入标准支付体系，确保长期可持续。
政策亮点：通过“宽进严出”的动态管理，天津不仅支持了新药新技术的早期应用，还为医院学科建设与创新发展注入了动力。
三、全球视野：除外支付的两种模式与借鉴意义
除外支付并非天津首创，全球多个国家和地区在DRG支付体系中都探索了类似机制，主要分为两种模式：
标准上浮模式（以美国为代表）： 核心逻辑：通过提高DRG病组支付标准，整体增加病例补偿。 国内实践：浙江省采用附加点数方式补偿医院。 优势：仍在DRG框架内，易于管理。 劣势：上浮比例测算复杂，创新技术仍受费用限制。
单独支付模式（以法国为代表）： 核心逻辑：对新药新技术直接按项目结算，不纳入DRG标准。 国内实践：广东、湖北、湖南及北京的豁免政策均采用此模式。 优势：最大程度支持创新，保障患者获益。 劣势：需要完善的申报与监管机制，避免滥用。
天津的探索尚未明确采用哪种模式，但从其灵活的申报与动态调整机制看，单独支付模式可能更适合。这是因为单独支付能更好地支持新药新技术的早期推广，同时通过退出机制控制长期成本。
借鉴意义：
全国医院可参考天津的分阶段推进策略，先从特需服务入手，逐步扩展到新药新技术。
医保部门应建立透明的申报与审核流程，确保除外支付公平高效。
医院管理者需加强数据管理，积累新药新技术使用数据，为后续纳入DRG/DIP做准备。
四、医院管理者行动指南：解锁特例单议与除外支付的“红利”
面对DRG/DIP改革与除外支付新政，医院管理者应如何抓住机遇？以下是四大行动建议，帮助医院实现精细化管理与高质量发展：
1. 优化特例单议申报流程
目标：确保复杂危重症、多学科联合诊疗等病例获得充分补偿。
行动： 建立内部审核机制，筛选符合特例单议条件的病例。 培训医务人员，提升申报效率与成功率。 与医保部门保持沟通，及时获取政策更新。
2. 积极申报除外支付项目
目标：推动新药新技术应用，提升医院学科竞争力。
行动： 梳理近3年内引入的新药、新技术，评估其临床价值与费用影响。 完善编码管理，确保项目符合国家医保局分类与代码要求。 组建专项团队，负责除外支付申报与跟踪。
3. 强化数据驱动管理
目标：为新药新技术纳入DRG/DIP提供数据支持。
行动： 建立新药新技术使用数据库，记录病例数、费用与临床效果。 利用信息化手段，实时监控DRG/DIP运行情况，优化成本控制。 与科研机构合作，开展新技术临床效果评估，提升申报说服力。
4. 提升患者服务体验
目标：通过特需服务与高端医疗项目提高患者满意度。
行动： 优化特需医疗服务流程，提供个性化诊疗体验。 加强医患沟通，宣传新药新技术优势，提升患者信任。 定期收集患者反馈，持续改进服务质量。
五、未来展望：DRG/DIP与创新的平衡之道
霍尔斯智库经管专家指出，DRG/DIP改革是医疗体系现代化的必经之路，但如何在成本控制与创新发展之间找到平衡，是医院管理者面临的长期课题。天津的除外支付新政为这一问题提供了可行路径，未来，医院管理者应：
拥抱政策红利：用好特例单议与除外支付机制，保障患者权益与医院收益。
加强精细化管理：通过数据驱动与流程优化，提升资源利用效率。
推动学科建设：以新药新技术为抓手，打造医院核心竞争力。
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