一、不断升级的审计压力：基层医疗的系统性挑战
2025年的医疗审计结果突显了基层医疗机构在合规性方面的重大问题。过度诊疗、服务代码操纵和虚假签约等问题激增，导致罚款、资金追回，甚至在严重情况下暂停医保资质。这些审计揭示了医院管理中深层次的系统性问题：
- 财务压力导致违规：民营医院常采用超范围用药或分解收费的方式，而社区卫生服务中心则存在药品代码串换行为，其根源在于收入来源单一。
- 政策理解缺口：医保政策更新速度快，但基层培训滞后，导致频繁发生无意违规。
- 内部控制薄弱：重复收费和虚假签约等低级错误暴露了管理流程的重大漏洞。
观察：违规行为已从孤立事件演变为系统性风险，传统的粗放管理模式已难以为继。
二、战略解决方案：构建稳健的合规框架
为应对审计发现的问题并促进可持续发展，医院必须采用一个综合框架，聚焦于风险防控、运营效率和法规遵循。霍尔斯建议采取以下策略：
1. 全面的政策合规体系
- 智能编码实时监控：部署人工智能审计系统，实时检测高风险行为，例如超范围用药或服务代码操纵。例如，针对某些特定药品的误用案例需采取主动拦截措施。
- 动态政策数据库：整合一个持续更新的全国医保政策数据库，确保与当前药品和服务限制清单保持一致，降低超范围使用的风险。
2. 成本控制与运营优化
- 疾病特定成本分析：针对高频疾病（如慢性病）制定标准化成本基准，遏制过度开药和不必要的诊断检查（例如某些生物标志物的滥用）。
- 绩效指标改革：将部门关键绩效指标（KPI）从以收入为中心转向以合规为核心，优先考虑医保政策的遵循。
3. 稳健的内部控制网络
- 多层次审查机制：建立三层审计流程——科室自查、专职合规人员复核和人工智能终审，以消除分解收费或虚假签约等错误。
- 可追溯问责制：将违规资金直接与个人绩效挂钩，确保问责制并加强合规执行的刚性。
方法：“合规堡垒”模型确保从领导层到一线员工的全面问责和透明度。
三、民营医院的关键洞察：重新定义生存策略
审计数据显示，民营医院的违规率是公立机构的三倍，且多涉及系统性违规。关键原因包括：
- 依赖医保套利：许多民营医院历史上依赖操纵医保索赔作为主要收入来源。
- 长期管理投入不足：对稳健治理结构的长期投资不足加剧了合规风险。
建议：民营医院必须从以量取胜、利用医保的模式转向以价值为基础的医疗服务。这包括发展专科门诊等专业临床项目，并采用精细化的成本管理框架，以提升竞争力和可持续性。
四、致力于可持续发展：合规作为催化剂
审计不应被视为惩罚性终点，而应视为提升医院管理标准的机会。通过优先考虑合规，医院可以释放运营效率并建立与监管机构和患者的信任。关键行动步骤包括：
- 快速合规评估：进行彻底的现场评估，迅速识别和解决与医保相关的漏洞。
- 优化支付模式：实施与诊断相关分组（DRG）或诊断干预包（DIP）等支付系统相一致的成本控制和质量保证框架。
- 民营医院的战略转型：结合政策适配、专业临床项目优化和绩效重构，推动可持续增长。
结论：面对日益严格的监管审查，医院应将合规视为运营卓越和长期生存的基础，而非负担。主动采用稳健的系统和战略改革将使医疗机构在不断变化的医疗环境中蓬勃发展。
