医保个账改革后，是亏了还是赚了？多地发文解读

2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，涉及医保个人账户改革。2022年底，多地已出台相关实施细则。

但是自政策施行后，多地城镇职工医保参保人员发现，每个月划入医保个人账户的钱少很多，对此，不少人提出质疑，医保个人账户改革是不是让个人吃亏了？

有人在微博上发帖，“个人账户以前一个月到账280多元，现在只有80多元。”也有人表示，“改革之后，职工医保个人账户中的钱变少了，意味着去药店买药就要‘省着点’，但去医院看门诊可以报销，个人支付的费用会减少，到底吃没吃亏，实在没办法计算清楚”。

近日，多地政府就医保个账改革的相关政策发文解读，回应争议。

武汉医保局2月9日表示，这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

 

改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

例如

参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

据西安发布2月6日消息，职工门诊共济保障新政落地已经1月有余，仍然有一些参保职工心存疑虑：门诊共济后个人医保账户里的钱是不是变少了？门诊统筹待遇怎么享受呢？

针对职工门诊共济保障新政相关问题，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员，并前往医疗机构进行了实地探访。

“因门诊统筹待遇的提升，对于职工医保参保用户来说，个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”西安市医疗保障局工作人员说，目前西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的费用全部计入统筹基金。

 

改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。

此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。也就是说，职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工最高报销70%、退休职工最高报销75%。原来门诊费用负担较重的门诊慢特病种，医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。同时还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，减轻参保人员医药费负担。

据黑龙江日报2月8日消息，针对职工医保参保人员个人账户划入额度变少，现在每月划入的额度计算、就医购药费用如何解决等问题，黑龙江医保局表示，职工医保个人账户资金是医保基金的组成部分，不能简单理解为参保人员个人财产。退休人员个人和单位都不缴费，每月仍然划入一部分资金到个人账户中，这部分资金来源于参保单位为在职职工缴纳的医保费。

改革前，省本级在职职工个人账户资金包括职工个人缴费部分和单位缴费，45周岁以下参保人员划入比例为3.1%，45周岁以上参保人员划入比例为4%；退休人员个人和单位均不缴纳基本医保费，个人账户按照退休人员退休金的5%划入。

改革后，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，即个人缴费部分划入个人账户。

退休人员按照省本级改革当年平均养老金水平的2%左右划入个人账户，划入额度为90元，相当于省本级2021年平均养老金水平的2.2%，高于国家规定标准。

目前，如果黑龙江省本级职工医保参保人员有需求，可以就近选择在医保定点医院门诊就医购药，按规定享受职工基本医保普通门诊统筹待遇，或者选择在医保定点药店使用个人账户购药。

此外，四川、上海、长沙、郑州等地都曾于去年发布职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关实施细则及政策解读。总体而言，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，可以提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。