DIP支付下，如何开展绩效管理

导语
       国家医保局三个文件连续下发，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（1.0版）（以下简称《病种库》的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，全国71个试点城市，自2021年3月起，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

       实际付费时间紧任务重，DIP会对医院绩效核算方式带来什么影响？值得医院认真学习和研究。
DIP付费原理
       《技术规范》明确，DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
 
       《技术规范》强调，DIP前提条件，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
 
       《技术规范》指出，DIP 应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成 DIP 分值，集聚为 DIP 目录库。
 
       《技术规范》指出，DIP 主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入 DIP 范围。
 
       DIP 的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。
 
       《技术规范》明确，核心病种的划分定组，确定病种组合例数需要兼顾病例入组率、病种变异系数（CV）与应用的便捷性、可比性之间的平衡，通过研究不同病种组合的分布规律，确定在具体病种下面以例数临界值的方式区分核心与综合病种，临界值之上的病种作为核心病种直接纳入 DIP 目录库，而处于临界值之下的作为综合病种再次收敛。
 
       综合病种的聚类组合，目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术 4 个分类，在实际应用中为简化分组方法。
 
       国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。
 
      不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
 
       医保基金按 DIP 应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DIP 组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用。
预算有了目标
       预算是医院运营的起点和终点。预算是通过对企业内外部环境的分析，在科学的生产经营预测与决策基础上，用价值和实物等多种形态反映企业未来一定时期的投资、生产经营及财务成果等一系列的计划和规划。
   
       预算是一个定量计划，用来帮助协调和控制给定时期内资源的获得、配置和使用，预算工作就是要把预测量化表现，那么预算第一步，即如何预测增长目标值。
 
       预算公式非常简单，增长目标值=业务量目标值×均次费用目标值。传统上，医院做预算的习惯做法是根据上级管理部门给定的总预算指标，再根据预算公式，结合以往经验，“拍脑袋”决定科室的业务量增幅和均次费用增幅，以此决定业务科室的收入预算。
 
       可以说，预算是没有目标的，预测也是没有标准的。因此，预算普遍成了公立医院的一个“摆设”，是名副其实的“软约束”。
 
       实施按病种分值付费，则为医院预算工作提供了目标。“预付+病种”支付模式下，医院“医保收入”是按照同病种的均次费用标准给予支付的。
 
       在此情况下，医院在进行预算时，无疑会按照往年标准设定预算目标，因为超过往年支付费用标准设定预算目标肯定是不现实的。这样，预算就有了“目标”。
考核有了标准
       按病种分值付费都是以病种为支付单位的，为医院管理找到了支点。以往医院管理是粗放和简单的，运营或绩效管理部门普遍的做法是将上级管理部门的考核指标直接转化为临床科室的考核指标。
 
       上级管理部门是从宏观层面规范医院运行，指标也多以体现整体运行状况为主，比如医院的均次费用等。
 
       而医院直接用这些指标考核科室，缺陷是只考虑了科室整体情况，对其具体业务没有分析和评价，科室增长或衰退的原因缺乏具体分析作为支撑，对策也会比较模糊和口号化。
 
       在以竞争为主导战略基本思想的现代，不知道竞争对手的情况进行战略规划，制订战略目标和战略措施是难以想象的。
 
       按病种分值付费则改变了这一局面，现在完全可以根据竞争对手的情况制订战略目标和策略。这是DRG或者单病种难以实现的，更是按项目支付难以完成的。
 
       按病种分值付费有利于专科进行横向比较，以前管理上只能通过自己和自己的纵向比较，没有标准，没有抓手。现在有了基础数据，可以进行学科与学科、专科与专科，直至病种与病种之间的比较。甚至可以基于“大数据”思维，进行多维度数据分析比较。
 
       可以通过对竞争科室的优势病种进行对比，比如，同是普外科，A医院擅长胃肠系统，B医院擅长甲乳，C医院擅长胆胰，可以将三家医院的优势病种进行比较，看其贡献，也可以将三家医院的相同病种，比如胃肠系统病种进行分析，看其优势转化为强势的能力，找出自己与对手的差距。
分配有了依据
       目前绝大多数医院实行的都是按量计酬的分配方式，即工作数量×点数×点值=分配总额。虽然能发挥导向作用，但两个问题一直难以解决，一是如何确定项目之间的点数差距？一是如何确定不同科室间医生收入差距？
 
       项目点数差距问题，按病种分值付费可以起到“度量衡”的作用，因为分值计算是将各个病种均次费用进行比较得到的相对值，一定程度上体现了病种之间的复杂程度，所以可以根据分值，倒推出其中工作项目的分值，这样可以避开复杂的项目评价工作，可以较为合理地确定不同项目之间的点值。
 
       不同科室医生之间的收入差距问题。比如骨科髋关节置换均次费用设定72000元，普外科阑尾炎设定8000元，两个病种的支付比例应该是9:1的关系，乘以例数，那么两个医生的收入差距就应该是这个比例。这只是一个简单的例子，实际操作会更为复杂，需要考虑学科导向，病种的导向，也要考虑成本因素。
 
       以现行价格体系和收费标准体现劳务价值还是比较粗糙的，但不可置疑的是，“预付+病种”支付模式，第一次为病种提供了一个可比的价格体系，通过合理设计价格，就能将医保控费和医生劳务价值体现完美结合在一起。
 
重要通知
 
       随着医改政策的不断深化，不少医院都无所适从，尤其是公立医院由原来的“大锅饭”平均主义，转变为现在的结余后才能提绩效，无疑是对员工积极性的重创。
       对于医院员工的积极性与执行力必须要提升起来才能拉动医院业务的提高，更好的提供优质的医疗服务，传统的绩效激励模式需要“迭代变革”，“第四代”绩效体系的推出是医疗发展到一定程度的必然产物，帮助医院解决医院绩效分配合规、合法问题。
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