在医疗行业风云变幻的当下，医保支付改革如同一颗投入湖面的巨石，激起层层涟漪，深刻影响着医院运营的方方面面。自 2021 年国家医疗保障局印发 DRG/DIP 三年行动计划以来，DRG（疾病诊断相关分组）付费模式正稳步迈向全面覆盖，预计 2025 年年底将彻底落地生根。这一变革，无疑成为医院管理者们必须直面且深入剖析的关键议题。
DRG 付费模式：变革的核心逻辑
DRG，作为一种颠覆传统的医疗费用支付方式，不再是按部就班地依据医院提供的每一项具体服务来买单，而是另辟蹊径，基于不同疾病诊断相关组的特性，提前精心设定支付标准，再据此预先拨付医疗费用。具体而言，依据病人的诊断结果、治疗手段以及个人独特特点，每个病例都会被精准归入特定的诊断相关组。保险机构支付费用时，不再紧盯实际产生的医疗费用明细，而是严格参照相应诊断相关组既定的支付标准执行。
打个比方，以往住院看病，费用结算如同自助餐，每一项服务单独计价，医院收费上不封顶，最终费用按规定比例报销。而如今实施 DRG 后，更像是吃套餐，所有疾病被细致分类，每个病种都有固定的费用额度。治疗期间，若实际费用超出规定的固定额度，超出部分就得由医院或医生自行承担；反之，若实际花费低于固定额度，结余部分则归医院所有。例如，某患者住院，其病种按打包费用规定上限为 7000 元，若治疗花了 8000 元，那超出的 1000 元需医院 / 医生自掏腰包；若仅花费 6000 元，中间 1000 元的差额便是医院的结余。
国家力推 DRG 政策，其初衷是美好的，旨在合理管控医疗成本，有效遏制过度医疗行为，从而为医保基金的可持续发展减轻压力。从长远来看，这无疑是一项具有深远意义的利好政策。然而，硬币总有两面，这一变革在实施过程中，也不可避免地带来了一系列新问题与新挑战。
DRG 冲击下的现实困境
医院催出院，患者权益如何保障？
同事小手术本想多住院观察却被医院催着出院，这一现象并非个例。在 DRG 付费模式下，医院为避免费用超标，往往会严格控制患者的住院时长。这虽然在一定程度上提高了医院的病床周转率，但对于患者而言，可能无法得到充分的康复治疗，增加了病情复发的风险，严重影响患者的就医体验与康复效果
医生工资 “缩水”，医疗质量何去何从？
医生因治疗患者费用超标，一万多元从自己工资里扣除，这无疑给医生群体带来了巨大的经济压力。在这种情况下，医生在治疗过程中可能会畏手畏脚，不敢采用一些价格较高但效果更好的治疗方案和药物，甚至可能为了控制费用而简化必要的检查和治疗流程，最终导致医疗质量下降，患者的生命健康难以得到充分保障。
潜在风险重重，医疗公平能否维系？
从宏观角度审视，DRG 付费模式还潜藏着诸多深层次风险。例如，医院为控制成本，可能会出现挑选病人的不良现象，倾向于接收病情较轻、治疗费用较低的患者，而对病情复杂、治疗费用高的患者避之不及。这不仅严重违背了医疗公平原则，也会使得重症患者或多病症患者面临被推诿、拒收的困境，无法及时获得有效的救治。此外，还可能引发病人被动分次住院、转院等问题，不仅增加了患者的就医负担，也扰乱了正常的医疗秩序。
医院管理破局之策
面对 DRG 付费模式带来的重重挑战，医院管理者必须积极行动起来，从战略高度出发，全方位调整管理策略，方能在这场变革的浪潮中立于不败之地。
精细化管理：向内部挖潜增效
- 成本管控精细化：医院需建立一套精细化的成本核算体系，将成本核算精确到每个病种、每个诊疗项目。对药品、耗材的采购、使用进行严格监控，通过集中采购、与供应商谈判等方式降低采购成本，同时加强内部管理，杜绝浪费现象。例如，安徽省立医院在 DRG 付费改革中，通过梳理各亚专科 DRG 付费超支总额前 10 位的病种，优化临床路径，有效控制了医疗成本，次均住院费用持续下降。
- 医疗流程优化：对医院的整体医疗流程进行全面梳理与优化，减少不必要的环节和等待时间，提高医疗服务效率。比如，通过信息化手段实现患者信息的快速共享，优化预约、检查、住院等流程，缩短患者的平均住院日。太原市在 DRG 付费改革后，患者平均住院日相比 2021 年下降了 0.72 天，大大提高了医疗资源的利用效率。
- 强化质量管理：在控制成本的同时，绝不能以牺牲医疗质量为代价。医院应建立健全医疗质量管理体系，加强对医疗过程的监控与考核。通过定期开展医疗质量检查、病例讨论等活动，提高医生的诊疗水平，确保医疗质量的稳定提升。例如，在肿瘤诊断过程中，探索更先进的技术进行精准诊断和分型，为患者提供标准化、规范化的治疗方案，提高治愈率。
人才与学科建设：打造核心竞争力
- 培养复合型人才：DRG 付费模式下，医院需要既懂医疗业务又懂医保政策、成本管理的复合型人才。加强对医务人员的培训，定期组织医保政策解读、成本控制方法等培训课程，提高医务人员对 DRG 付费模式的理解与应对能力，使他们在诊疗过程中能够更好地平衡医疗质量与成本控制。
- 学科差异化发展：医院应根据自身的定位与优势，明确学科发展方向，打造特色学科。避免在低风险病组上过度竞争，而是集中资源发展高难度、高权重的学科领域，提高医院的病例组合指数（CMI）。例如，一些大型综合性医院可以重点发展疑难重症诊疗学科，提升医院在复杂疾病治疗方面的能力与声誉。
信息化建设：数据驱动决策
- 完善信息系统：建立一套功能强大、涵盖医院各个业务环节的信息化管理系统，实现对医疗数据、费用数据的实时采集、分析与监控。通过信息化手段，及时发现医疗过程中的异常费用、不合理诊疗行为等问题，并进行预警与干预。
- 数据深度挖掘与应用：充分挖掘医疗数据背后的价值，利用大数据分析技术对病种成本、诊疗效果、患者满意度等数据进行深入分析，为医院的管理决策提供科学依据。例如，通过分析不同病种的成本构成，找出成本控制的关键点；通过分析患者满意度数据，发现医疗服务中的薄弱环节，进而有针对性地进行改进。
绩效激励创新：激发员工活力
- 构建科学绩效体系：摒弃传统以经济收入为核心的绩效分配模式，建立一套与 DRG 付费模式相适应的科学绩效体系。将 CMI 指数、成本效率指数、医疗质量指标、患者满意度等纳入绩效考核指标，激励医务人员积极收治疑难重症患者，提高医疗服务质量，同时注重成本控制。医院全景绩效（第五代）不仅是一个绩效，而是全方面的医院效率提升的指挥棒，全面提高医院科室的创新能力。
- 正向激励为主：以正向激励为原则，对于在 DRG 付费改革中表现优秀的科室和个人给予奖励，如奖金激励、荣誉表彰、晋升机会倾斜等。同时，对于暂时遇到困难的科室和个人，给予指导与支持，帮助他们提升绩效水平。
霍尔斯智库可量化的医院战略转型之路
鼓励医院拓展医疗服务外延，提升患者资源付费的意愿：
- 加强健康管理服务：从单纯的疾病治疗向疾病预防、健康管理延伸。通过开展健康体检、健康讲座、慢性病管理等服务，提高居民的健康意识，降低疾病发生率。同时，建立患者全生命周期的健康管理信息化系统，记录患者的健康信息，为患者提供个性化的健康管理方案，增强患者对医院的信任与粘性。
- 开展医养结合服务：随着人口老龄化的加剧，医养结合市场需求日益增长。医院可以与养老机构合作，开展医养结合服务，为老年人提供医疗护理、康复保健、生活照料等一站式服务，拓展医院的业务领域，提升医院的社会影响力。
区域协同与合作
- 建立医联体：与基层医疗机构建立紧密型医联体，通过技术帮扶、人才培养、双向转诊等方式，实现区域医疗资源的优化配置。一方面，将医院的优质医疗资源下沉到基层，提高基层医疗机构的服务能力；另一方面，通过双向转诊，合理分流患者，减轻医院的就诊压力，同时确保患者能够得到及时、合适的治疗。
- 开展远程医疗：利用互联网技术，开展远程医疗服务，打破地域限制，实现优质医疗资源的共享。通过远程会诊、远程诊断等方式，为偏远地区的患者提供高水平的医疗服务，同时也可以拓展医院的服务范围，提高医院的知名度。
以患者为中心的服务理念重塑
- 提升患者就医体验：从患者的角度出发，优化医院的就医环境、服务流程，提高患者的就医体验。例如，在医院设置一站式服务中心，为患者提供咨询、挂号、缴费、检查预约等一站式服务；开展志愿者服务，为患者提供引导、帮助等服务，让患者在就医过程中感受到温暖与关怀，我们为医院提供的从前期患者咨询到出院的全环节覆盖的服务流程辅导落地实施项目让医院得到全面患者体验与满意度的提升。
- 加强患者沟通与反馈：建立良好的患者沟通机制，及时向患者解释 DRG 付费模式的相关政策，让患者了解自己的治疗费用构成与医保报销情况。同时，积极收集患者的意见与建议，对患者反馈的问题及时进行整改，不断提升患者的满意度。
霍尔斯智库医院战略专家表示，医保支付改革带来的 DRG 浪潮，虽充满挑战，但也蕴含着无限机遇。医院管理者们唯有以敏锐的洞察力、果敢的决策力和坚定的执行力，积极应对变革，从管理模式、人才学科、信息化建设、绩效激励等多方面进行全面转型与升级，方能在这场医疗行业的变革中乘风破浪，实现医院的可持续发展，为广大患者提供更加优质、高效、经济的医疗服务。
