近年来，我国基本医疗保险统筹基金的结余持续增长。根据国家医保局发布的最新数据，2025年第一季度，全国基本医疗保险统筹基金收入为8145.92亿元，支出为5140.7亿元，单季度结余达3005.22亿元（即0.300522万亿元）。若按此趋势推算，全年结余预计可达1.202088万亿元，较2024年的0.47万亿元增加0.732088万亿元，也就是7320.88亿元。这一增长表明医保统筹基金的财务状况在稳步改善。然而，与此同时，全国范围内医院的运营却显得愈加困难。医保基金结余不断增多，但为何医院的日子越来越难过？这一现象背后有着复杂的原因。
一、医保结余增长的背后
医保统筹基金结余的增长反映了我国医疗保障体系在财务管理上的成效。2025年一季度的数据显示，收入远超支出，体现出医保基金的征收能力和控费措施的初步成功。自2024年起，国家医保局调整了数据统计口径，不再包含职工基本医保个人账户的收支，更加聚焦于统筹基金的运行情况。此外，近年来医保目录的优化、药品集采的推进以及支付方式改革（如DRG/DIP）在一定程度上降低了不必要的医疗支出，进一步助推了基金结余的增长。
然而，结余数据的背后也隐藏着结构性问题。居民医保个人缴费收入通常集中在第四季度，而支出则按月列支，这种收支时序的不匹配使得一季度数据可能无法完全反映全年情况。尽管如此，基于一季度数据的推算仍显示出2025年结余有望大幅增长，这为医保体系的可持续发展提供了缓冲空间。
二、医院运营困境的根源
尽管医保基金结余增加，但医院的运营压力却与日俱增，原因主要集中在以下几个方面：
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医保支付标准与实际成本的差距
医保支付标准的制定往往基于历史数据和平均成本，而医院的实际运营成本受通胀、人工成本上涨、设备更新等因素影响持续攀升。例如，医疗设备折旧、医护人员薪资以及新技术的应用成本往往远超医保支付额度，导致医院需要自行承担差额部分。这种“倒挂”现象在基层医院尤为明显。
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医疗服务价格调整滞后
我国医疗服务价格长期偏低，且调整机制相对滞后。许多基础医疗服务的收费标准难以覆盖成本，医院不得不通过药品加成（尽管已被取消）或其他方式弥补亏损。虽然药品集采降低了药价，但医院的收入结构并未得到根本性改善，服务性收入的占比仍然不足。 -
患者需求增长与资源分配不均
随着人口老龄化加剧和慢性病患者增多，医疗需求快速增长，医院的接诊压力持续加大。然而，优质医疗资源主要集中在大城市的三甲医院，基层医院的能力和服务水平有限，导致患者“扎堆”大医院的现象普遍存在。这不仅加剧了大医院的运营负担，也使得基层医院因患者流失而收入减少，陷入恶性循环。 -
医保控费对医院收入的限制
医保基金的控费措施虽然有助于基金结余，但也对医院的收入形成了直接限制。例如，医保总额预付制度（如DRG/DIP）要求医院在固定预算内完成诊疗，若超支则由医院自行承担。这使得医院在面对复杂病例或高成本治疗时往往“捉襟见肘”，甚至不得不压缩服务或推诿患者。
三、如何破解医院运营困境？
面对医保结余增长与医院运营困难并存的矛盾，亟需从政策层面和执行层面采取综合措施：
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完善医疗服务价格动态调整机制
建立与经济发展水平、物价指数挂钩的医疗服务价格动态调整机制，确保医院的合理成本能够得到补偿。同时，逐步提高服务性收入的占比，减少对药品和耗材收入的依赖。 -
优化医保支付方式
在推进DRG/DIP等支付方式改革的同时，需充分考虑不同地区、不同级别医院的实际情况，设置合理的支付标准，避免“一刀切”导致基层医院入不敷出。此外，可探索引入弹性调整机制，对特殊病例和高成本治疗给予额外支持。
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加强基层医疗能力建设
通过政策倾斜和资源投入，提升基层医院的诊疗能力和服务水平，引导患者合理分流，缓解大医院的压力。同时，完善分级诊疗制度，确保患者能够在基层得到有效治疗，从而实现医疗资源的均衡利用。 -
提高医保基金使用效率
医保基金的结余应更加精准地用于支持医疗体系的薄弱环节，例如提高基层医院的医保支付比例、支持新技术应用等。通过精准调配，缓解医院的资金压力，同时提升患者的就医体验。
四、结语
2025年医保统筹基金结余的预计增长为7320.88亿元，显示出我国医疗保障体系在财务上的稳健性。然而，医院运营的困境提醒我们，医保基金的结余并不意味着医疗体系的整体健康。只有通过深化改革，平衡医保控费与医院发展的关系，才能真正实现医保基金的高效利用和医疗服务的可持续发展。未来的路还很长，但方向已经明晰——让医保基金不仅成为“蓄水池”，更成为推动医疗体系健康发展的“活水源”。
