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来源:未知 编辑:admin 点击量: 时间:2019-01-24

20日,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,通知指出,正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点,各省级医保部门应提交书面申请,该局将综合评估后确定国家按DRGs付费试点城市,并开展后续工作。

 

霍尔斯

 

 

据介绍,DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入不同的诊断相关组,每组采用不同的定额标准进行支付,而不是按照病人在医院的实际花费付账,这样达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。

 

医保局与卫健委DRGs的关系

中国虽然在2017年密集的出台了系列政策文件,如《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等,分别从改革目标、计划安排和操作步骤等方面都进行了明确的规定。

医保局成立后,将原卫计委的新农合、人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、国家发改委的药品和医疗服务价格管理,以及民政部的医疗救助等统一纳入医保局的职责范围内。医保局被定位为医疗服务的主要购买者,便于更好的发挥其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置的决定性作用。因此,医保局要研究制定的不是自己的部门级DRGs标准,而是国家层面的统一顶层设计方案。

它与原来卫健委在医保局成立之前牵头研究的DRGs相关成果及试点不是冲突的或矛盾的。因为之前卫健委牵头对DRGs的相关研究成果与试点对医保局的本次标准体系的构建,付费体系的探索等会有非常宝贵的借鉴意义。

DRGs是未来医保支付的大趋势

2017年6月国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔2017〕55号)印发。确定的改革目标是2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。据了解,去年6月2日,国家卫计委曾在深圳召开DRGs收付费改革试点启动会,在广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市3个城市的公立医院和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院同步开展DRGs试点。

DRGs与按病种付费

DRGs与按病种付费不一样。二者相同的地方是,付费标准都预先制定,都以疾病诊断以及ICD编码为基础。不同的是,DRGs疾病诊断相关分组仅有几百个,可以覆盖所有病种;而病种数有近万个,单病种付费只能选择少数病种。因此,DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

试点城市需满足5个条件

《通知》指出,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。试点城市应具备以下条件:

1.试点城市当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作。医保行政部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

2.试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码;能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力,支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通,保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

3.试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性,并能准确把握改革内涵;诊疗流程基本规范,具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据;具备对HIS系统接口进行改造的能力,与医保经办系统及分组器实现数据互传。

4.试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门,以及区域内试点医院保持良好的合作关系,已经建立常态化的协商沟通机制。

5.试点城市医保基金运行平稳,有一定结余。

随着DRG在各地的推动,精细化管理将得到加强,从而有助于扭转失衡的医疗开支结构。由于按病种付费、DRGs付费是预先支付的机制,如果治疗实际费用超出相关文件的规定则需要由医院自身消化,因此医院和医生必定会严格按照临床路径来进行诊疗。这相比目前的控制药占比、限制辅助用药等政策,将是更严格有效的控费手段。

 

 

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